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不管多大年龄，无论通过冠脉造影或CT冠脉造影显示冠脉狭窄20%-30%从目前冠心病診断的金标准来说是基本正常的没错。但谁也不能保证不夠冠心病诊断的狭窄就不会发生心肌梗塞或猝死。 问题是狭窄和动脉硬化关系究竟有何相关性医学界少有人关心。动脉硬化和动脉粥样硬化是一回事吗？狭窄究竟是动脉硬化导致的还是粥样斑块增多导致的？ 动脉内膜下的结缔组织：弹力纤维、胶原纤维等，中层的几十层环形平滑肌隨年龄增长都会老化，弹性下降这是动脉本身硬化的基础，如果有长期高血压的硬化进展会更快。而血管腔狭窄主要原因还是粥样斑块增多引起的。 随着心梗后造影介入手术增多，更多的共识是心肌梗塞与动脉管腔狭窄程度、斑块的负荷（数和量）没直接关系，而与斑块性质更相关，尤其是斑块核心脂质长得快、外面裹着的纤维帽薄、斑块内外炎症反应大的这种不稳定软斑块与心肌梗塞有直接关系。因为这种斑块容易破裂，血小板流经破口即被激活暴露出纤维蛋白受体，后者将激活后的血斑凝聚成血栓。所以那怕很少量的软斑块破裂后也会产生严重的后果。 那么软斑块怎么会破做呢？以往的观点是由于内膜下炎症反应强，斑块核心脂质即侵入受损内皮下的巨噬细胞、白细胞大量吞噬渗入内皮下氧化的LDL(低密度脂蛋白胆固醇）形成体积可不受束缚膨大的泡沫细胞形成斑块的核心脂质，因包裹在外的纤维组织生长跟不上核心脂质生长速度，因此容易破裂。现代教科书（2013年全国高等学校教材供学8年制及7年制临床医学专业用的内科学教材第二版的P273页中）对冠心病定义已将冠状动脉功能性病变即冠状动脉痉挛并列于因冠脉动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病统称为冠心病。此书中P295页也提到了冠状动脉痉挛是斑块破裂的重要原因。 冠状动脉怎么会痉挛的呢？现代医学已越来越明确交感神经兴奋分泌出做血管收缩、痉挛的肾上腺素和去甲肾上腺素是罪魁祸首。那么交感神经怎么会兴奋的呢？这和人的性格及其导致的各种情绪障碍有关，所以早就有美国专家提出了A型性格（不是血型）那种爭强好胜、性格急噪的人冠心病、心肌梗塞、心源性猝死发生率明显高于非A型性格的人。教科书中提到心源性猝死的第一个触发因素即是：自主神经张力变化过度劳累、短时间内大量吸烟或飲酒、精神过度紧张或过度兴奋、或过度气愤、过度焦虑可以引起交感神经过度兴奋而诱发严重心律失常。 因此心血管疾病的危险因素应该更重视斑块的性质和人的心理活动而不只是血管狹窄程度。所以从造影角度讲20%至30%的狹窄从目前的诊断标准来看可以排除冠心病，达不到冠心病程度不等于没有心梗可能。也许从预防斑块形成、稳定、甚至逆转斑块，更要重视心理因素与心血管疾病发生、发展、演变、减少血管事件，这也许是属于未来医学更迫切需要解决的问题，但总会有人想到未来医学的，供参考。 2018..2.5 |
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