|
1 肝旺痰阻是高血压病的基本病机 中老年后，肾中阴精渐损，水不涵木，导致肝阳上亢；肝为风木之脏，体阴而用阳，若因长期精神紧张或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，风阳升动，上扰清空。正如《素问.至真要大论》所言“诸风掉眩，皆属于肝”。另一方面，饮食不节，嗜烟酗酒，肥甘厚味，伤及脾胃，运化失职，酿生痰热，随风火上扰。正是《丹溪心法.头眩》所言：“无痰则不作眩，痰因火动。” 正如《素问.玄机原病式》所言“风火皆属阳，阳多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之眩转。”本病属本虚标实证，本虚是肝肾阴虚，标实为肝火、肝阳、肝风、痰热等。临床见证以标实为主。 2 平肝潜阳，化痰熄风是治疗高血压的基本法则 高血压患者临床常见的症候有眩晕耳鸣，头痛且胀，面部潮红，急躁易怒，失眠多梦，心烦口苦，舌质红或暗，苔黄或黄腻，脉弦滑等。史老师辨证属肝阳化风，夹痰上扰。治以平肝潜阳，化痰熄风。 常用加减羚钩汤治疗。加减羚钩汤是从《通俗伤寒论》的羚羊钩藤汤化裁而来。羚羊钩藤汤原为治疗外感热病热盛动风证所设，有良好清热化痰，平肝熄风的作用，所以用于高血压病属肝阳化风夹痰所致眩晕、头痛，肢体震颤等症，切合病机。方中羚羊角入肝经，清热平肝，熄风止痉；钩藤、桑叶、菊花平肝潜阳；鲜生地、白芍滋阴柔肝以潜阳；浙贝、竹茹清化痰热；茯神宁心安神；甘草调和诸药。本方平肝之力稍弱，又加生石决明以镇肝潜阳；川牛膝引血下行；车前草清肝利水；苦丁茶清热平肝。诸药相合，共奏平肝潜阳，化痰熄风之效。史老师应用时以羚羊角粉冲服，剂量从0.6g-1.5g不等。他认为羚羊角实为平肝熄风之第一要药，非它药所能比拟。 对于热象不显，痰湿较重的高血压患者，临床见症为头晕目眩，头重如裹，胸闷脘痞，纳食不馨，舌淡暗，苔白腻，脉滑数等。治以平肝潜阳，化痰利水。方以自拟的晕可平。晕可平由生代赭石、车前草、夏枯草、法半夏组成。方中生代赭石归肝、心包经，平肝潜阳，重镇安神；半夏燥湿化痰；车前草清热利水；夏枯草泻火平肝；四药共奏平肝潜阳，化痰利湿之功。 若失眠较重，常加夜交藤、珍珠母、黄连、肉桂以交通心肾，养心安神；若兼大便秘结，常加全瓜蒌、决明子以润肠通便；若兼胸闷、气短、乏力，常加生黄芪、香加皮、红景天等以补气行血；若急躁易怒，口苦心烦等肝火亢盛者，常加龙胆草、黄芩等清泄肝火；若头痛明显者，常加全蝎末2-3g吞服，以搜风通络止痛；若兼晨起手胀，下肢肿胀者，常加益母草、车前草、白茅根等利水渗湿降压；若腰酸腿软、夜尿频多等肾虚明显者，常加杜仲、桑寄生、益智仁等补肾固涩；如兼困倦欲睡，舌苔厚腻，常加石菖蒲、藿香、佩兰等以化湿开窍醒神；颈项僵硬不适者，加葛根、木瓜、威灵仙、白芍、甘草等以增液柔筋。 3 阴阳双补治疗妇女更年期高血压 妇女更年期高血压属于特殊人群的高血压，其发病机制目前认为是绝经前后体内激素变化所致。临床症状表现多端，常见有头晕耳鸣，烘热汗出，失眠心悸，心烦口干，乍寒乍热，腰膝酸软，月经量少或周期紊乱，舌质红苔少而干，脉细数，尺脉弱等。史老师认为，肾为先天之本，内寄元阴元阳。肾中阴阳息息相通，相互制约，相互影响。绝经期天癸逐渐枯竭，肝肾精血亏虚，日久必然导致肾阳亦亏，从而出现阴阳两虚的症候表现。治疗应以温养肝肾，育阴助阳。方宗二仙汤加减。本方以仙茅、仙灵脾、巴戟天滋养肝肾二经，温阳填精；当归养血和血，温通经脉；知母、黄柏泻相火固肾阴，并防温药过于辛燥。若阴亏明显者，常加鹿角胶、炙龟板等血肉有情之品，温养肝肾，填补精血；若兼肢体麻木、疼痛者，加鸡血藤、片姜黄、威灵仙养血祛风通络；若兼胸闷胸痛者，加丹参、赤芍、川芎等活血祛瘀之品。 4 健脾利湿治疗妊娠期高血压 妊娠期高血压、子痫前期、子痫统称为妊娠高血压综合征，是妊娠期最危险的疾病之一。妊娠期高血压在治疗上颇为棘手，因为要顾及大人和胎儿的安全，降压药物的选择受到很大的限制。中药因其安全、有效的特点，在妊娠期高血压的治疗中可以发挥积极作用。史老师认为脾气亏虚，湿浊内阻是妊娠期高血压的主要病机之一。若因素体脾虚，其孕后更虚，或孕后喜食生冷厚味，重伤脾胃，加之妊娠数月，胎体上升阻碍中焦气机，气机停滞，水湿无以运化，中焦水停，清气不升，浊气不降，故见眩晕，脘腹胀满，恶心欲吐；湿邪浸渍肌肉四肢，而发浮肿；舌淡苔白润，脉缓滑为脾虚湿困之象。治疗当以健脾利湿为主，常选用茯苓、白术、砂仁、苏叶、车前草等药物。若兼热象，常加黄连、黄芩等清热安胎；若兼肾虚胎动不安，常加川续断、杜仲、桑寄生等补肾安胎。 5 中西医结合治疗高血压病的思路 史老师认为中西医学从不同的理论体系出发，对高血压的发病机制有不同的认识，治疗理念上也有较大的差异。西医治疗着眼于降低血压，以此减少靶器官的损害，使患者长期获益。强调根据患者的危险分层及合并症，控制血压达标。中药在降压的速度及强度方面虽然不及西药，但中医药注重整体调节，通过调整机体脏腑、阴阳、气血平衡，多层面、多靶点发挥作用，使机体恢复自稳态，从而达到治疗目的。在临床上通过改善高血压患者的症状，提高生活质量，起到了协同降压，保护靶器官的作用。例如在临床上经过中药治疗，高血压患者的失眠、便秘、头痛等症状得到改善，血压也会相应下降。中医药可以在高血压治疗的以下几方面发挥作用：(1)某些轻度高血压患者，通过限盐、减轻体重等改变生活方式，配合中药治疗，可以在相当一段时间内血压控制，不必服用降压药；（2）某些高血压患者在服用降压药后血压虽然得到控制，但是仍然有明显的临床症状，应用中药可以明显改善症状，提高生活质量；（3）虽然多种降压药联合使用血压仍不能得到满意控制，或者是不能耐受降压药副作用的患者，应用中药后可以起到协同降压或替代降压的效果；（4）目前研究发现，某些中药能在一定程度上预防及逆转高血压靶器官的损害。总之，史老师主张中医药治疗高血压要找到切入点，中西医结合治疗才能取得最佳疗效。 6 病案举例 例1：伊某某，女，60岁。2010年1月5日初诊：高血压病史十余年，服药不规律。近两年开始规律服用培哚普利4mg/日，血压控制尚可。近一月来无明显诱因血压升高，可达150－160/90-100mmHg，并出现头晕，耳鸣，后脑部隐痛不适，午后症状明显，失眠多梦，夜间只能睡3－4个钟头，口干，口苦，心悸，气短，舌质红有裂纹，苔白而干，脉弦数。BP160/100mmHg。辨证为肝风夹痰，治以清热化痰，平肝熄风，方用加味羚钩藤汤加减。处方如下：羚羊角粉1.2g(分冲) 钩藤15g（后下） 生地黄15g 茯苓15g 浙贝15g 菊花15g 桑叶15g 赤芍15g 竹茹15g 炙甘草8g 生石决明30g(先煎) 天麻15g 川牛膝30g 夜交藤30g 黄芩15g 全瓜蒌30g 全蝎末2g（分吞），水煎服，七剂。二诊睡眠改善明显，头痛减轻，仍头晕、耳鸣，人多时心慌不宁，双眼干涩，口干，小腿湿疹，舌质红有裂纹，苔少而干，脉弦数。BP150/100mmHg。上方加苍术15g 苡仁60g 玄参15g，水煎服，七剂。三诊头晕、耳鸣已明显减轻，睡眠改善，可达4-5个钟头，舌红质裂苔少，脉弦数。BP135/80mmHg。加远志10g 百合30g 黄连6g，水煎服，七剂。四诊血压平稳，维持在125－135/70－80mmHg之间，头晕、耳鸣诸症消失，睡眠改善。 按：眩晕一证，与肝脏关系最为密切。肝为风木之脏，体阴而用阳。若因长期精神紧张或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，或因肝肾阴血亏虚，阴不制阳，肝阳偏亢，均可导致风阳升动，上扰清空，而发眩晕。肝阳扰动心神，心神不宁，故见失眠、心悸。口干，口苦，舌质红质裂，脉弦数，均是肝经有热之象。治当清肝热、平肝阳、熄肝风，方中羚羊角粉清热平肝熄风，用作主药；天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳；菊花、桑叶轻清上行，助上药清热平肝；肝风多夹痰，故用浙贝、竹茹、瓜蒌清化热痰；生地、赤芍养阴柔肝，以制肝阳；茯苓、夜交藤养心安神；川牛膝引血下行；全蝎末搜风通络，以治头痛。诸药合用，共奏清热平肝，化痰熄风之效。 例2：任某某，女，45岁，2010年7月6日初诊：发现血压升高半年余，平素经常头晕，烘热汗出，眠浅易醒，口干多饮，月经不规律，2-3月一行，经行腰痛，舌质紫暗，苔少，脉弦细数。BP160/100mmHg,辨证为阴阳两虚，治以温养肝肾，滋阴助阳。方以二仙汤加味。处方如下：仙灵脾10g 仙茅3g 知母15g 黄柏15g 怀牛膝30g 杜仲15g 山萸肉15g 当归15g 坤草60g 夏枯草20g 决明子30g 土茯苓30g 水煎服，七剂。二诊仍头晕，腰部酸痛，失眠，舌暗红少苔，脉细数。BP140/95mmHg。上方加葛根30g 生牡蛎30（先煎）水煎服，七剂。三诊头晕减轻，烘热汗出亦减轻，睡眠改善，舌红苔薄，脉细数。BP150/100mmHg。上方去土茯苓，加川牛膝30g 车前草30g 水煎服，七剂。四诊头晕明显减轻，睡眠改善，舌红苔薄，脉细数。BP140/80mmHg.又以原方继续服用十剂。症状消失，血压维持在135-140/90-95mgHg之间，未服降压药。 按：《素问·上古天真论》记载：“女子…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也。”绝经期天癸逐渐枯竭，肝肾精血亏虚，日久必然导致肾阳亦亏，从而出现阴阳两虚的症候表现。故临床表现头晕耳鸣，烘热汗出，失眠心悸，腰膝酸软，月经紊乱，舌红苔少，脉细数等。治疗应以温养肝肾，育阴助阳。史老师选用阴阳双补的二仙汤加味。方中仙茅、仙灵脾温阳填精；怀牛膝、杜仲、山萸肉滋补肝肾；当归养血和血；知母、黄柏泻火滋阴，并防温药过于辛燥；坤草、夏枯草泻火利水；决明子养阴平肝；土茯苓化湿浊以降尿酸。
|
|
|
