 在评价步态时,检查者首先需观察患者以轻松的步伐行走的情况。注意患者的站立与姿势，患者开始和停止行走以及向任何一侧转身的灵巧性、步幅的长度、步行的节律、在正常伴随的动作,诸如手臂的摆动以及不自主运动。 细微的步态障碍只是在嘱病人跑步、用足尖或足跟走路、用任何一个脚单脚跳或沿着足跟接足尖走直线时才变得明显。运动或感觉障碍可能引起步态异常，患者的特点取决于病变受累的部位。因此步态障碍的病因及临床类型最好是一并加以考量。 1，失用步态(apraxic gait) 出现于某些额叶功能障碍的患者,通常为双侧额叶,诸如出现在脑积水或进展性痴呆疾病,不伴有无力或动作失调,但病人不能自行站立或正常行走,双脚好像粘到地面上一样。如果完全能行走,步态不稳、易变化和短步距，伴有明显的踌躇(“冻结”),以及下肢向重心不适当的方向偏移。 2，皮质脊髓束病变(corticospinal lesions) 皮质脊髓束病变不论其病因如何，可能导致不同性质的步态障碍,取决于是否有一侧和双侧受累。 a.在轻偏瘫的病人,选择性无力及痉挛状态导致受累下肢的步态必然是划圈样行进。病人在腰部向健侧倾斜,患侧下肢向外侧摆动和向前,这样可能代偿由于在髋部与膝部屈肌或踝背屈肌无力导致脚拖拉和接触地面的倾向。患侧上肢通常保持屈曲与内收。在轻症的患者,可能只有患侧下肢拖曳的倾向,以至于这侧的鞋底被过度地磨损。 b.在严重的双侧痉挛状态时,双下肢被带动僵硬地向前和内收,经常伴有躯干的代偿性动作。这样的步态常被描述为剪刀样(scissors-like)步态。这种步态最明显的类型是见于因围产期获得性静止性脑病所致的痉挛性双侧瘫痪患儿。在轻度痉挛性轻截瘫的病人,步态呈拖曳的、缓慢的、僵直的和笨拙的,脚步伴有拖拉的倾向。 3，额叶病变( frontal disorders) 额叶或白质病变的部分患者具有一种以短距、拖曳, 起步(“点火失败”)或转弯时暂停,摇摆,以及宽或窄基底为特征的步态。有时称为小步态，这种异常可能被误诊为帕金森病步态,但其步态的宽基底、保留上肢摆动、缺乏帕金森病的其他体征,以及伴有认知障碍的表现、额叶释放症状、假性延髓麻痹、锥体束功能缺失,以及括约肌功能障碍等在提示正确的诊断方面是有帮助的。然而,在额颞叶痴呆患者,可能会出现帕金森病步态及其他的锥体外系表现。 4，锥体外系疾病( extrapyramidal disorders) a.在晚期帕金森病(parkinsonism),患者经常是屈身姿态和起步困难。实际上,当行走时患者为了向前进可能需要越来越向前倾,一旦起动可能有转弯不稳和难以止步。步态本身以小步幅为特征,患者经常越走越快直至几乎跑起来[慌张步态(festination) ],以及正常时伴随于行走的手臂摆动消失。有时当患者走过门口时可能不能前行[“冻结” (freezing)]。转弯可能需要几次小步。在轻症的帕企森病,患者行走轻度减慢或步态不稳、屈曲姿势,或者手臂摆动减少可能是唯一所见的异常。 b.张力障碍(dystonis)的一个特征是肢体或躯干的异常姿势,它可能阻碍行走或导致一种扭曲的、极不协调的步态。 c.舞蹈病(chorea)可能引起一种不规则的、不可预知和不稳定的步态,患者如同从一侧向另一侧倾斜或蹒跚。面部和肢体的舞蹈样动作通常是很好地证据。 d.主要在站立时出现的震颤( tremor)[直立性震颤(orthostatictremor)]可能导致摇摆、不稳定步态,伴起步时的暂停。 5，小脑疾病( cerebellar disorders) a.躯干性共济失调(truncal ataxia)是由小脑中线结构,特别是蚓部受累所致。步态是不规则的、笨拙的、不稳的、不确定的及宽基底的,患者走路时两脚分开较宽作为额外的支撑。转弯和趾踵步行( heel-to-toe walking)尤其困难。在肢体经常有少数伴发的小脑功能障碍的体征。病因包括小脑中线肿瘤和小脑变性,后者可能发生于酒精中毒或甲状腺功能减退,作为癌症的非转移性并发症,以及发生在某些遗传性疾病。 b.在晚期的病例,因小脑中线结构严重受累(特别是蚓部),患者不能站立而不伴跌倒. c.一侧小脑半球病变导致一种不稳的步态,病人走路总是跌倒或向病侧倾斜。 6，前庭病(vestibular disorders) 在一侧的前庭病时,患者行走不稳,向患侧偏转。如果双侧受累,在黑暗中,当视觉输入减少时步态变得特别不稳。 7，感觉受损(impaired sensation ) 感觉障碍，特别是本体感觉受损也导致步态不稳,在黑暗中或者闭眼行走时由于视觉输入不能代偿感觉缺失可加重。由于位置觉缺失，许多病人走路时抬脚过高．呈现一种跨阈步态。病因包括脊髓痨、感觉神经病、维生素B12缺乏，以及某些遗传性疾病等； 8，前角细胞、周围运动神经或骨骼肌病 如果参与运动的肌肉受累，这些疾病会导致步态障碍。胫骨前肌无力导致足下垂(foot drop),为了避免走路拖地和刮伤足部，病人必须抬举患肢要比另一侧高，类似于因感觉障碍所致的跨阈步态。腓肠肌群无力导致不能用足尖行走。躯干和肢带肌无力，诸如在肌营养不良、其他的肌病性失调，以及Kugelberg-Welander综合征时由于骨盆易于向非承重侧下沉而导致鸭步(waddling gait)。 9，老年人不稳的或而谨慎步态 许多老年人主诉在走路时摇摆和害怕跌倒，但神经系统检查未发现异常。他们的步态是谨慎的、不稳的，以及有时启动困难。额叶功能障碍可能是其原因，因为从几个不同的感觉系统的感觉输入可能减少和感觉输入的中枢性加工处理受损，前庭功能的受损也可能是重要的。 10，心因性步态障碍 它依据站姿与步态的波动，常对喑示有反应，常伴发膝部突然屈曲而经常未跌倒等可能提示诊断。除了奇特的步态，神经系统检查在其他方面经常是正常的，看似不能站立和行走的患者〔站立行走不能〕事实上可能是能够在一个窄基底上行走，但向各方向剧烈地摇摆，经常伴双侧手臂的挥动，如同就要跌倒一样。 参考文献：David A. Greenberg 临床神经病学 |
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