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【必杀技】没想到,旁道前传竟会这样“伤心”

2018-03-01  yp23555

【栏目简介】

《必杀技》是“心在线”与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏,每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利,能从细微之处洞察临床事件本质,并教给您临床诊断的必杀技能。


【本期导读】

预激综合征又称Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征,是指心房激动经正常房室传导通路(房室结)以外的另一条异常通路(旁道)下传,并先于正常房室传导系统而预先激动心室一部分所引起的一种综合征。在预激综合征中,显性旁道前传心电图会出现δ波,一部分心室肌被提前激动,顾名思义称为预激。


心动过速(AVRT/房颤)是预激综合征最广为人知的并发症,但是预激综合征会引起左心功能不全却鲜有人知,今天通过撰述2013年发表在《International Journal of Cardiology》以及2015年发表在《Journal of Arrhythmia》上的两篇Case,讲述预激综合征引起左心功能不全的相关知识。


01

病例展示

Case 1患者是一位8岁的小女孩,7岁时曾就诊于我院。行心电图检查(图1)示:PR间期缩短,可见δ波,右侧旁道预激及两种QRS波形态。

图1. 入院心电图示PR间期缩短,可见δ波,长II导联,箭头所示两种QRS波形态。


心脏彩超与组织速度成像超声(图2)示:左心收缩功能异常,左室舒张末径4.2 cm,左室射血分数47%,未发现肺动脉高压,仅有轻度二尖瓣反流。图中黄色箭头所示为左室侧壁,红色箭头示室间隔,标记二者运动幅度,可见红色曲线与黄色曲线不同步,因此可判断左室侧壁与间隔运动不同步。

图2. 患者入院心脏彩超与组织速度成像,可见左室侧壁与室间隔机械运动不同步(即红色曲线与黄色曲线分离,标志不同步)。


胸部X线(图5A)示:心脏扩大(心胸比0.63),患者接受射频消融治疗,术后心电图(图3)示:窦性心律,PR间期正常,未见δ波。

图3. 患者行射频消融术后心电图:窦性心律,PR间期正常,未见δ波。


射频消融术后1年行心脏彩超与组织速度成像超声(图4)示:左室内径4.1 cm,射血分数62%,图中黄色箭头所示左室侧壁,红色箭头所指为室间隔,下图中二者运动幅度相协调,因此,患者左室侧壁与室间隔同步运动。

图4. 射频消融术后1年心脏彩超,可见患者左室侧壁与室间隔机械运动同步(即黄线与红线条几乎重合)。


行胸片(图5B)示:心脏大小较前胸片变小(心胸比0.53)。

图5. A:患者射频消融术前心脏扩大;B:射频消融术后心脏较前减小。


Case 2 患者是一位15岁年轻男性,在体检中发现心电图异常,就诊于当地医院,行超声显示左室收缩功能不全,但患者无任何临床症状,且完善冠脉造影及心脏MRI检查未见异常,被诊断为扩张型心肌病。此后常规口服药物控制,多次复查心脏彩超,射血分数未见明显改善,本次因明确病因就诊于我院,入院心电图(图6A)提示完全性左束支传导阻滞,QRS波宽度192 ms,V1、V2导联PR间期缩短,可见δ波,考虑不排除预激综合征可能。BNP正常。行心脏彩超示(图7A):左室射血分数39.6%,左室内径稍大,舒张末径56 mm,收缩末径45 mm,然而并未发现室壁变薄,室间隔厚度0.82 cm,左室后壁厚度1.19 cm。电生理检查证实右侧旁道,三尖瓣环三点方向进行消融,消融成功。

图6. A:患者入院时心电图;B:射频消融术后心电图。


图7. A:患者入院时心脏彩超;B:射频消融术后心脏彩超。


射频消融术后,患者行心电图检查(图6B)示:QRS波宽度由194 ms减至84 ms,一度房室阻滞,PR间期274 ms。第二天复查心脏彩超示(图7B):左室不同步消失,射血分数由39.6%升至63.7%。此外,左室舒张末径52 mm,收缩末径34 mm。


02

讨论


预激综合征导致左心功能不全的机制


正常心房至心室激动由房室结传导,窦性激动经房室结下传至心室(电活动),使心室收缩产生泵血(机械活动)。且左心室泵血取决于左心室协调一致的激动与机械收缩,有一定的激动和收缩顺序,并且心脏的电活动与机械活动本应偶联在一起,电活动在前,机械活动在后,电活动异常会导致机械活动异常(收缩不同步)。


因此,当患者存在预激综合征时,窦性激动由旁路传导(电活动异常)提前传至心室,心室部分心肌被提前激动(收缩活动异常),如果左心室的收缩活动出现不协调或不同步,则左心室的排血效率就会降低,长此以往则会出现心脏扩大以及心功能降低。总结出一句话,就是心脏的电与机械不同步。然而,引起电与机械不同步的原因有很多,例如心肌本身异常(心肌梗死、心室肥厚、室壁瘤形成等),或心脏电传导异常(左束支传导阻滞、预激综合征等)。


根据旁路的解剖定位,预激综合征又分为左侧旁路(A型预激,沿二尖瓣环分布)、右侧旁路(B型预激,沿三尖瓣环分布)。左侧旁路多分布在游离壁,而间隔部较少见;右侧旁路可分布在游离壁以及间隔部。


预激综合征引起心功能不全的病例中,多见于右侧旁路,主要因为右侧旁路尤其是位于间隔部位旁路,室间隔激动提前,左心室游离壁的激动较提前激动的间隔相对滞后(左室内不同步),而左侧旁路位置相对右侧和间隔部位旁路距离窦房结较远,引起提前激动的心肌比例相对较少,故对心功能影响小于右侧旁路。


03

总结

(1)预激综合征的危害包括合并快速心动过速(房颤、AVRT)所引起的血流动力学障碍导致的猝死,同时也包括引起电-机械不同步所致的左心功能不全。


(2)右侧旁路(B型预激)尤其是右侧间隔旁路预激综合征患者,更容易引起左心功能不全。


(3)射频消融术可根治预激综合征,旁路的消融可改善收缩不同步并提高心脏功能,甚至逆转由于收缩不同步引起的扩张型心肌病。


参考文献

1. Chiu S N, Chang C W, Lu C W, et al. Restored cardiac function after successful resynchronization by right anterior and anteroseptal accessory pathway ablation in Wolff-Parkinson-White syndrome associated dilated cardiomyopathy[J]. International Journal of Cardiology, 2013, 163(1):e19-20.


2. Takeuchi T, Tomita T, Kasai H, et al. A young patient with atypical type‐B Wolff–Parkinson–White syndrome accompanied by left ventricular dysfunction[J]. Journal of Arrhythmia, 2015, 31(1):50-54.


3. Fe U T C, Kruessell M K, Trieschmann U, et al. Dilated cardiomyopathy in children with ventricular preexcitation: the location of the accessory pathway is predictive of this association.[J]. Journal of Electrocardiology, 2010, 43(2):146-154.


专家简介

王浩,现王府中西医结合医院心血管内科,住院医师,主持昌平区卫计委青年课题一项,参与编写学术专著1部,发表核心论文3篇,在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇,分别发表于《Annals of Internal Medicine》,《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。


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