肱骨近端骨折治疗进展

肱骨近端骨折（PHF）是临床常见骨折，约占全身骨折的5％。PHF的治疗方法包括非手术治疗与手术治疗。手术治疗主要包括闭合复位经皮克氏针固定、髓内钉固定、切开复位锁定钢板内固定及肩关节置换术等，其目的是骨折解剖复位、稳定固定、早期功能锻炼及最大程度地恢复肩关节功能。PHF治疗方法的选择需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质量、患者身体条件与自身要求等。本文就PHF治疗进展作一综述。

      非手术治疗

       临床上60％～80％的PHF可采用非手术治疗。PHF非手术治疗的适应证为无移位或轻度移位的稳定骨折、移位＜5　mm 的单一大结节骨折及移位性骨折但不能耐受手术或自身要求较低的老年患者。

       PHF非手术治疗具有骨折愈合率高、并发症发生率适中及肱骨头缺血性坏死发生率低的特点。对无移位或轻度移位的PHF采用非手术治疗可减轻疼痛且使肩关节活动度达到健侧的85％。Iyengar等报道非手术治疗650例PHF患者，平均年龄65岁，其中一部分、二部分、三部分、四部分骨折各占49％、25％、21％、5％，平均随访45.7个月，结果显示骨折愈合率为98％，平均Constant－Murley肩关节评分为74分，总并发症发生率为13％；三部分、四部分骨折并发症发生率高达48％，肩关节功能也较差，平均Constant－Murley肩关节评分为67分。因此，非手术治疗移位较小的PHF可获得良好的疗效，而对于三部分、四部分PHF则疗效相对较差，且具有一定的并发症发生率。

      手术治疗

      闭合复位经皮克氏针固定

       闭合复位经皮克氏针固定具有创伤小、美观及肱骨头缺血性坏死发生率低等优点，但也有固定欠牢靠、克氏针易松动及感染等缺陷。其适应证为二部分、三部分和外翻嵌插型四部分PHF，且骨质量好、大小结节骨折块非粉碎性、近端内侧骨皮质非粉碎性、骨折能闭合复位及依从性良好。选择合适的患者进行闭合复位经皮克氏针固定治疗，能获得较高的骨折愈合率，且临床效果良好。Keener等报道27例PHF患者，其中二部分骨折7例，三部分骨折8例，外翻嵌插型四部分骨折12例，平均年龄61岁，随访35个月，结果所有骨折均愈合，平均疼痛视觉模拟评分（VAS）为1.4分，平均Constant－Murley肩关节评分为73.9分（二部分骨折78.7分，三部分骨折78.6分，四部分骨折67.2分）。而一项长期随访研究发现闭合复位经皮克氏针固定后肱骨头缺血性坏死发生率为26％（四部分骨折50％，三部分骨折17％，二部分骨折0％），创伤性关节炎发生率为37％（四部分骨折60％，三部分骨折33％，二部分骨折0％）。因此，闭合复位经皮克氏针固定治疗二部分PHF的疗效较理想，而治疗复杂PHF时，其并发症发生率较高。

       髓内钉固定

       髓内钉固定兼备了固定稳定与软组织损伤小的优点，但也有损伤肩袖及产生慢性肩关节疼痛等缺陷。其适应证主要有外科颈二部分、部分三部分及少部分四部分PHF，且骨质量较好、无明显骨缺损、结节骨折块较完整，尤其适用于治疗干骺端粉碎、骨折劈裂至肱骨干及伴有肱骨干骨折的PHF。对于伴有结节骨折的PHF，除螺钉固定外，还需缝线张力带固定（不可吸收性缝线穿过肩袖肌止点、绕过螺钉尾部收紧打结）。

      研究报道123例PHF（二部分骨折77例，三部分骨折39例，四部分骨折7例），平均年龄67.2岁，平均随访52.6个月，结果显示骨 折愈合率为98.4％，平均Constant－Murley肩关节评分为75.2分（二部分骨折80.5分，三部分骨折70分，四部分骨折63.4分），术后常见并发症有肩峰下撞击征（6.5％）、螺钉穿出肱骨头关节面（6.5％）、螺钉松动（4.1％）、复位丢失（2.4％）等。目前髓内钉固定治疗二部分及三部分PHF疗效较确切，最适用于治疗外科颈二部分骨折，而对于四部分骨折其疗效较差且并发症发生率较高。

       切开复位锁定钢板内固定

       肱骨近端锁定钢板有良好的角稳定性及抗扭转性能，具有固定牢靠、避免螺钉退出及松动、利于早期功能锻炼等优点。其适应证较广泛，主要包括外科颈或解剖颈二部分PHF、年轻或功能要求较高的三部分及四部分复杂PHF，以及部分老年三部分、四部分复杂PHF。手术需注重骨折端的解剖复位、肱骨近端内侧柱支撑和肱骨颈干角的重建。采用锁定钢板治疗PHF能取得满意的临床疗效，但也存在一定的并发症。

        SProul等报道采用锁定钢板治疗PHF后骨折愈合率为96.6％，平均Constant－Murley肩关节评分为73.6分（二部分骨折77.4分，三部分骨折72.4分，四部分骨折67.7分）；术后常见并发症有肱骨头内翻畸形（16.3％）、肱骨头缺血性坏死（10.8％）、螺钉穿出肱骨头关节面（7.5％）、肩峰下撞击征（4.8％）等；二次手术率为13.8％，其最常见的原因为螺钉穿出肱骨头关节面。Brorson等报道282例锁定钢板治疗AO分型C型PHF，年龄57～70岁，随访12～38个月，结果平均Constant－Murley肩关节评分53～70分，术后常见并发症有肱骨头缺血性坏死（4％～33％）、螺钉穿出肱骨头关节面（5％ ～20％）、复位丢失（3％～16％）、肩峰下撞击征（7％～11％）等，二次手术率为6％～44％。有学者采用锁定钢板内固定、一期取自体髂骨植骨治疗四部分PHF，取得良好临床疗效，骨折愈合率达100％，平均Neer肩关节评分为92.0分，优良率达100％，且随访中未发现肱骨头缺血性坏死等并发症。

       因此，锁定钢板内固定治疗PHF存在一定的并发症发生率，这些并发症多见于复杂、内侧骨皮质粉碎性骨折及老年骨质疏松性骨折患者。为了预防术后相关并发症，术中应尽量减少软组织剥离、进行骨折端解剖复位、重建肱骨近端内侧柱支撑等，必要时辅以植骨或骨水泥等来增强内固定稳定。增强PHF内固定稳定的方法有多种，需根据骨质量、骨折类型来进行选择：①对于内侧骨皮质简单骨折且平均骨干皮质厚度＞4　mm的PHF，术中需进行内侧骨皮质解剖复位，无需植骨；②对于内侧骨皮质简单骨折但骨质疏松严重（平均骨干皮质厚度＜4　mm），或嵌插骨折、肱骨头骨量缺损明显的PHF，需一期肱骨头空腔内植骨，可选择磷酸钙骨水泥、同种异体松质骨或自体髂骨等；③对于内侧骨皮质粉碎性骨折，无论骨皮质厚度多少，均需一期植骨，可采用自体髂骨植骨或肱骨近端髓内植入异体腓骨条。

       肩关节置换术

       肩关节置换术主要包括半肩关节置换术和反置式全肩关节置换术。半肩关节置换术适用于肱骨头劈裂、关节面塌陷＞40％等关节面不完整的PHF，肱骨头血供破坏大、骨质疏松、肱骨头缺血性坏死发生率高的老年PHF，以及骨折块严重粉碎而无法获得满意复位的复杂PHF。有研究对16篇半肩关节置换术治疗PHF的文献进行系统评价，共810例PHF，平均年龄67.7岁，随访3.7年，结果发现平均肩关节活动度为前举105.7°、外展92.4°、外旋30.4°、内旋约L2水平，平均Constant－Murley肩关节评分为56.63分，无痛或轻度疼痛患者占90.6％；术后常见并发症有结节相关并发症（11.2％，如结节畸形愈合、不愈合及骨溶解等）、异位骨化（8.8％）、假体松动（6.8％）、浅表感染（1.6％）及深部感染（0.6％）等，患者不满意度达41.6％。因此，半肩关节置换术后肩关节活动度及功能较差，但疼痛明显缓解。

反置式全肩关节置换术适用于伴有肩袖缺损无法修复、结节严重粉碎而无法满意固定及结节骨不连风险高（如骨折块严重粉碎、吸烟及伴有糖尿病、周围血管疾病等）的PHF老年患者。反置式全肩关节置换术能部分恢复肩关节功能，缓解疼痛。

        Brorson等报道反置式全肩关节置换术治疗PHF 后平均Constant－Murley 肩关节评分为44～68分。反置式全肩关节置换术特有的并发症为肩胛骨切槽（49％～70％），表现为肩胛盂及肩胛颈下极、近假体组件处因假体撞击而发生骨质侵蚀、溶解，其他常见并发症有异位骨化、脱位、假体松动、肩峰骨折、假体周围骨折等。Boyle等比较反置式全肩关节置换术（55例）与半肩关节置换术（313例）一期治疗PHF的疗效，平均年龄分别为79.5岁、71.9岁（P＜0.001），结果显示术后5年牛津大学肩关节评分分别为41.5分、32.3分（P＝0.022），二次手术率分别为1.7％、1.1％（P＝0.75），因此认为反置式全肩关节置换术的长期疗效优于半肩关节置换术。

       治疗方法选择

       临床上PHF治疗方法的选择需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质量、患者身体条件与自身要求等。

        一部分、二部分PHF治疗方法选择

       目前对于一部分骨折采用非手术治疗、身体条件良好的二部分PHF采用内固定治疗无争议。二部分PHF内固定治疗方法多样，对于骨质量好、内侧骨皮质非粉碎性骨折的PHF，可采用闭合复位经皮克氏针、髓内钉固定或切开复位锁定钢板内固定；而对于骨质疏松严重、骨量丢失及内侧骨皮质粉碎性骨折的PHF，建议行术中植骨、锁定钢板内固定治疗。众多研究报道髓内钉固定与锁定钢板内固定治疗外科颈二部分PHF后患者肩关节功能恢复无差异，但髓内钉固定并发症发生率（4％）较锁定钢板内固定（29％～31％）低，且髓内钉固定具有切口小、手术时间短及术中出血少等优势，但也存在冈上肌肌力明显减弱等不足。因此，二部分PHF的内固定治疗方法多样，其具体治疗还需取决于术者所掌握的内固定技术。

       三部分、四部分PHF治疗方法选择

       对于年轻、体健、功能要求高的三部分、四部分复杂PHF患者，建议行内固定治疗，保留患者自身肱骨头、进行解剖复位、稳定固定。由于肱骨头坏死无明显的关节疼痛及功能受限，后期出现有症状的肱骨头坏死时，结节已与骨干愈合，因此易于进行半肩关节置换术。ＫonraD等比较髓内钉固定与锁定钢板内固定治疗三部分PHF的疗效，发现两组患者术后肩关节功能、活动度及并发症发生率均无差异，但髓内钉固定术中透视时间较锁定钢板内固定长约15 秒（P ＜0.001）。但对于四部分PHF，髓内钉固定后肩关节功能恢复较锁定钢板内固定差且并发症发生率亦更高。因此，对于三部分PHF的年轻患者，可采用髓内钉或锁定钢板等内固定治疗，而四部分PHF则更适合采用锁定钢板内固定治疗。

       目前对老年及伴有严重骨质疏松的三部分、四部分复杂PHF的治疗争议较大，其治疗方法多样，尚无金标准。OleruD等的随机对照研究发现，对于老年四部分PHF，半肩关节置换术的综合疗效优于非手术治疗，两组患者欧洲五维健康量表（EQ－5D）分别为0.81、0.65（P＝0.02），VAS评分分别为15分、25分（P＝0.17），Constant－Murley肩关节评分分别为48.3分、49.6分（P＝0.81），肩关节功能及活动度无明显差异。另一项研究比较非手术治疗与锁定钢板内固定治疗老年三部分PHF，发现锁定钢板内固定患者肩关节功能及生活质量稍优于非手术治疗患者（Constant－Murley肩关节评分分别为61分、58分，P＝0.64；EQ－5D指数分别为0.70、0.59，P＝0.26），但锁定钢板内固定治疗的二次手术率达30％，治疗费用亦明显高于非手术治疗。Den－Ｈartog等研究比较了非手术治疗（100例）与肩关节置换术（996例）治疗复杂PHF的疗效，平均年龄69.7岁，平均随访3.1年，结果发现非手术治疗患者肩关节功能明显优于肩关节置换术患者，平均Constant－Murley肩关节评分分别为66.5分、55.5分（P＝0.013）。

        GoMBeraｗalla等采用Meta分析比较保留肱骨头治疗（包括切开复位内固定、非手术治疗及髓内钉固定）与肩关节置换术治疗复杂PHF的疗效，共610例，平均年龄69.5岁，结果发现保留肱骨头治疗患者Constant－Murley肩关节评分明显优于肩关节置换术患者，分别平均为70分、49分（P＜0.001），其中切开复位内固定患者平均Constant－Murley肩关节评分为74分，非手术治疗患者为72分，髓内钉固定患者为67分，反置式全肩关节置换术患者为53分，半肩关节置换术患者为49分；由于该项研究的文献仅1／3为随机对照研究，不同作者对骨折的治疗方式选择存在一定的偏倚，但其结果仍具有一定的参考意义。因此，老年及伴有骨质疏松的复杂PHF治疗方法多样，各有优劣。目前尚缺乏足够的临床证据证实各种治疗方法的优劣，需大量高质量的临床随机对照研究来提供依据。

       结语

       PHF是常见的骨折，其治疗方法多样。大部分PHF无明显移位或轻度移位，对于此类骨折采用非手术治疗即可取得良好疗效；对于移位性PHF的治疗，需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质量、患者身体条件与自身要求等，个体化地选择合适的治疗方案。目前老年、伴有骨质疏松的复杂PHF的治疗仍存在较大争议，尚需大量高质量的临床随机对照研究比较各治疗方法的优劣，为临床治疗提供依据。

 

                                                                          来源：国际骨科学杂志2015年7月第36卷第4期