【洁隽课堂】纯干货：纤维肌痛综合征

定义

纤维肌痛综合征 (Fibrom yalgia syndrom e, FMS )是一种非关节性风湿病,临床表现为骨骼肌肉系统多处疼痛与发僵,并在特殊部位有压痛点。纤维肌痛综合征可继发于外伤 ,各种风湿病 , 如骨性关节炎、类风湿性关节炎及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等,这一类纤维肌痛综合征被称为继发性纤维肌痛综合征；如不伴有其他疾患,则称为原发性纤维肌痛综合征。

病因

本病的发生机制尚不清楚,文献报道与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关。在此不详细介绍。

危险因素

FMS病人的家庭成员患 FMS的几率高于正常人。例如,患者直系亲属的FMS发生率为6.4%。FMS的发病可能受多种基因影响。

环境因素对调节基因变异也有重大影响。外源性事件可能诱发FMS,这些诱发因素包括躯体创伤、心理应激、情绪创伤以及急性病等。

特定的生活方式似乎也能促使 FMS发病,例如肥胖,尤其是缺乏身体锻炼的女性。相反,坚持身体锻炼有利于FMS的康复。

流行病学

对西方各国的10项研究汇总发现,根据ACR标准,普通成人群体 FMS的发病率为0.7～3.3%,其中女性为1.0～4.9%,男性为0～1.6%。

诊断标准

1990年美国风湿病大学(ACR)诊断标准

全身性疼痛：身体的两侧,腰的上、下部及中轴骨骼(颈椎、前胸 、胸椎或下背部)等部位同时疼痛时才认为是全身性疼痛。

18个压痛点：用拇指按压 (按压力约为4 kg)18个压痛点中至少有11个疼痛这18个(9对)压痛点分别位于:枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第5至第7颈椎横突间隙的前面、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、肱骨外上髁远端2cm处、第二肋骨与软骨交界处(在交界处外侧上缘)、臀外上象限(臀前皱襞处)、大粗隆后方、膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。

 

同时符合上述任何2个条件者,即可诊断为纤维肌痛综合征。该标准所强调的是纤维肌痛综合征与其他类似疾病的区别,因而没有包括综合征的特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵等。

2010年纤维肌痛症诊断标准

最新提出的 FMS诊断标准摒弃了压痛点检查法,取而代之以“广泛性疼痛指标”和“症状严重程度评分”。不过其临床有效性还有待观察。以0-19分的弥漫疼痛指数（Widespread Pain Index，WPI），即：过去1周内身体的19个固定区域发生疼痛的数量。另外，把纤维肌痛症的一系列特征性症状按0-3级进行评分，这些特征性症状包括：疲劳，无恢复性睡眠，认知症状，以及所有躯体症状的严重程度。这些加到一起形成0-12分的症状严重程度（Symptom Severity，SS）评分。

2010年美国风湿病大学(ACR)诊断标准

患者满足一下三种条件可诊断为纤维肌痛综合征

1、弥漫疼痛指数（WPI）≥7并且症状严重程度（SS）评分≥5，或弥漫疼痛指数（WPI）在3-6之间并且症状严重程度（SS）评分≥9；

2、症状持续在相同水平3个月以上；

3、患者没有其他疾病可解释其疼痛症状；

附注：

1、弥漫性疼痛指数（WPI）：指过去一周中19个部位发生疼痛的数量，总分0-19分。

2..症状严重程度评分（SS）：

疲劳，无恢复性睡眠，认知症状通过对过去一周时间内上述三种症状的每个症状的严重程度评分，总分0-9分：
0分=无

1分=存在轻微或轻度问题，一般轻度或间歇性出现

2分=存在中度问题，相当大的问题，经常出现并且（或）维持在中等水平上

3分=存在严重问题：普遍的，持续性的，影响生活的

总体评价躯体症状，总分0-3分*：

0分=无

1分=很少症状

2分=中等量症状

3分=大量症状

SS评分是上述三种症状（疲劳，无恢复性睡眠，认知症状）的严重程度得分加上总体评价躯体症状严重程度得分的总和，最终得分在0-12分之间。

2016 年修改版纤维肌痛诊断标准

美国风湿病学院（ACR）2010/2011 年提出的纤维肌痛诊断标准目前广泛应用于临床诊断，为了评估现有诊断标准的正确性、有效性及潜在的问题，来自美国的 Wolfe 等对 2010 年到 2016 年间发表的多篇研究报导进行分析，提出了 2016 年修改版标准，其结果发表在 2016 年 8 月的 Semin Arthritis Rheum 杂志。

临床表现

纤维肌痛综合征多见于女性,发病年龄为25～45岁。

主要症状： 全身广泛性疼痛是所有纤维肌痛综合征患者均具有的症状。所有患者均有广泛的压痛点,多呈对称性分布。

特征性症状： 包括睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的患者有睡眠障碍,表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。

其他常见症状： 患者常诉关节或关节周围肿胀,但无客观体征；其次为头痛、肠易激综合征。抑郁和焦虑等心理异常也比较常见。此外患者劳动能力下降,约1/3的患者需改换工作,少部分人不能坚持日常工作。

鉴别诊断

风湿性多肌痛： 特征为急性或亚急性发病,近端肌群剧烈疼痛与僵硬,伴血沉显著增快及非特异性的全身症状,但无肌无力或肌萎缩。风湿性多肌痛临床特点为颈、肩带、骨盆带肌肉剧痛、晨僵、不活动后僵硬及全身症状,如不适、发热、忧郁、体重减轻等。肌电图检查或活组织检查也无肌病的依据。风湿性多肌痛无小关节滑膜炎，无侵蚀或破坏性病变,而纤维肌痛症缺少全身症状及血沉增快,易与风湿性多肌痛鉴别。

精神性风湿痛 ：疼痛性质为刀割、火烧样剧痛,或麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛等。常定位模糊,变化多端,无解剖基础,且不受天气和活动的影响,患者常伴有精神或情感紊乱。

 

肌筋膜痛综合征：  通常只有一个或聚集在局部的几个激发点。激发点起源于肌肉 , 与纤维肌痛不同的是没有广泛的疼痛 、 僵硬感及疲乏等症状。肌筋膜痛综合征通常由外伤或过劳所致,一般预后较好。

治疗

目前,任何治疗措施都无法治愈。目前的治疗主要致力于改善睡眠状态、减低痛觉感受器的敏感性、改善肌肉血流等,疗效则主要根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定。

 

心理治疗:在各种心理治疗干预中 , 研究得最多的是认知-行为疗法(CBT)。采用 CBT治疗FMS基于这样一个理念--疼痛是感觉、认知、情绪和行为等多种因素相互影响的结果。

药物治疗：三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯是目前治疗本病的理想药物。阿米替林10mg,根据患者情况可缓慢增至20～30mg,或胺苯环庚烯10～40mg,均为睡前一次服用,其主要副作用为口干、咽痛、便秘,剂量较小,患者大都可以耐受。

针对加巴喷丁和普瑞巴林的汇总分析证实了它们在缓解疼痛、改善睡眠和提高生活质量方面的效果。美国 FDA已批准度洛西汀、米那普仑、普瑞巴林用于治疗FMS,比较发现,除了度洛西汀对减轻疲劳、米那普仑对改善睡眠以及普瑞巴林对缓解抑郁效果不佳外,这三种药物的疗效都优于安慰剂。针对其他药物疗效的证据较少,如曲马多。

需要指出的是 ,上述药物或针对 FMS的用药剂量不能特异地治疗共患的抑郁症,后者必须单独治疗。

采用美国运动医学学院推荐的有氧锻炼强度可使整体健康水平、躯体功能甚至疼痛症状都产生积极的改善作用。

疼痛科专科治疗：局部交感神经阻断、痛点阻滞、经皮神经刺激、干扰电刺激、针灸、按摩等均可使用。

对于顽固性疼痛患者,笔者推荐使用多模态或多学科交叉的治疗方案。现有的关于多模态疗法的综述一致认为它应该包含至少一种心理疗法和一种锻炼疗法。

2016 年修改版纤维肌痛诊断标准重磅推出. 来源：丁香园 作者：hss1234