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“中医看病，还是要具体情况来具体分析，绝对不能有定势思维，不能让那些条条框框把我们的脑袋禁锢住。” 大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜，少阳阳明合为病，和解攻里效无双。
我说说对大青龙汤治疗发热的体会。
我用大青龙汤治疗过好几例发热病人了，原文说：
“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”
就是“烦躁”两个字不太好把握，这个“烦躁”呢，我是从儿子身上体会出来的。
儿子五岁的时候，一年夏天因为加班，孩子没有管，就跟着我去上班。办公室里面开着很大的空调，夏天又吃了很多的冷饮。小孩子在房间呆不住啊，就和同事的孩子一起到楼下去玩，中午在大太阳底下踢球，出了满头大汗，然后跑回房间，趁我们一不留意，他们就跑到空调下面，背对着空调直吹。
结果两个孩子，一个是我家儿子，另一个是我同事的儿子，两个人差不多大小，同时发高烧。
看他的舌头都是通红通红的，所以觉得应该从热症的角度去考虑，银翘散、小柴胡加石膏汤等用了好几个寒性方子，一点不灵，结果到一个礼拜的时候体温仍然不退，天天39度、40度，并发现他心律不规则了。
有点担心了，就跟儿子说：看来中医不灵了，要去找西医了。然后就去了西医院，查了血象、心电图都没有问题，开了一瓶西药就回家了，结果服了两天后也不管用。
那天晚上我躺在床上怎么也睡不着，反复想儿子的问题，我发现：儿子平时喜欢肉食，火力壮，比较贪凉，洗澡水用的比我们的冷，而这几天会说：洗澡水怎么这么冷？这不就是恶寒吗？孩子小，直接问问不出怕冷不怕冷。
另外发现：他平时喜欢喝饮料，我们一般会控制他喝的量，这几天看他生病，也没好好吃东西，觉得可怜，于是就老主动递饮料给他喝，结果他说了一句：你们不要再说话了好不好！哦，我突然想明白了，这不就是“烦躁”吗！是大青龙汤证啊！
半夜想明白以后，马上爬起来，配了一剂类大青龙汤（因为家里没有石膏了，就用了10克黄芩代替了，其他药的剂量是：生麻黄5克，桂枝5克，杏仁10克，炙甘草5克，生姜5片，红枣4枚），给他熬好，喝下去。
这几天因为高热，孩子晚上睡觉时根本无法安睡，大概平均一刻钟或者半个小时他就要醒一下，然后哼哼唧唧很不舒服的样子。结果喝药后就没有再反复醒，一觉睡到天亮。看他睡得很安稳、没有老醒，我就知道药用对了，早晨一看，体温36度多，热退了。
赶紧给我的同事打电话，让她也马上改用大青龙，结果也是一剂热退。从此以后就明白，大青龙汤应该怎样用了。
虽然知道大青龙汤的病机是外有寒、里有火。但方中有麻黄、桂枝那么多的温热药，当舌头通红、又是大夏天就想不到这个方，即使想到也不大敢用。
其实我用大青龙汤的时候是有些变化的，寒药与热药的比例是会根据病人的具体情况调整的。也就是麻黄、桂枝是热性的，石膏是凉性的，按照原文的话，麻黄的量是很大的，实际我没有用那么大的量，生麻黄我一般也就用5克，桂枝一般用5克或者10克。石膏也就用30克。
后来又碰到很多发热病人，如我的一个同事，他家儿子是个中学生，经常发热，每次发高烧都要去医院挂水，通常一个多礼拜才能好。后来他听朋友说，史老师开方还行，正好这次儿子又发烧了，39度多，他来找我，我说可以试试啊。当时门诊也快下班了，怕拿不了药，孩子又在家里来不了，结果就打电话问诊。让孩子他妈妈去看看这个孩子是盖着被子还是不盖被子，结果说是盖着被子的，提示他是怕冷的。
然后我说再看看出没出汗，结果说不出汗。再让他妈妈看看舌头红不红，结果一看舌头是挺红的。
于是开了一剂大青龙汤（备注：按上述变通后的剂量），同事把药拿回家后，孩子他妈一看药这么少，就说了一句：行不行啊？同事说先试试吧。结果当天晚上服一剂，第二天一早体温就退清了。
还有一例是南京老朋友的孙女，小孩大概七、八岁，也是因高烧住院治疗一周不退，很着急，就一个电话打给我，问我怎么办？
我问孩子怕冷不怕冷，她说怕冷。
问问脖子、背、腰痛不痛，说是痛的。
有汗吗？没汗。
我说你看看她的舌头红不红，她说红的很。
我说明白了，就开了一剂大青龙汤，也是按照我刚才讲的剂量比例。结果一副药喝下去，体温就退掉了！
后来朋友电话告诉我，她拿了我开的方子去问管床医生，说史老师没有看到病人，一副药就把体温退下来了，住在你们医院这么长时间，用了这么多药体温都不退！为什么？结果那位医生要过方子看了一眼后说：“这个方子，连我们主任都不敢用。”
我当时就觉得很有意思，哦，原来很多人跟我以前的想法一样，大青龙汤在大家的印象中还是比较猛的，是比较危险的方子。
其实如果判断准确的话，效果还是非常非常的好，也没有那么可怕，特别是我把麻黄和桂枝的剂量全都缩小了，好像危险度差一点，安全性要高一点。
但也碰到过这种情况，大青龙汤用下去以后，体温退了，不要再继续用了，如果继续服的话，真的会大汗不止。
原文是这样说的“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”
后来儿子基本上一发烧多数情况全是用大青龙有效。结果有一次，喝了大青龙汤以后，汗出了，烧也退掉了，想想既然药也熬好了，那就再喝一碗吧，结果喝完以后，汗出不止。因为感觉也不是太厉害，也没有用桂枝加附子汤，就让他多喝水，再喝了点人参汤，让他补一下气，也就过来了！
再谈一下大青龙汤和小青龙汤的区别，有一条原文是这样说的，在《金匮要略》痰饮咳嗽病篇里面：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主治，小青龙汤也主治。”
那么大家就会认为大青龙汤和小青龙汤，在溢饮病中，是完全一样用的。其实是有区别的，我的体会区别主要是在大便问题上，我觉得这个是挺重要的一点。
大、小青龙汤里用的跟咳嗽相关的药不一样，小青龙汤里面用的是干姜、五味子，大青龙汤里面是用的杏仁。
干姜、五味子能涩肠止泻，所以呢，碰到大便稀溏的，我一般就选小青龙；如果病人说大便很干的话，我会考虑用大青龙，因为大青龙汤里用的是杏仁，杏仁是有润肠通便作用的。
关于“居士”第一次发的那个五岁小孩咳嗽的病例，后来用的是射甘麻黄汤好的，加了杏仁在里面。杏仁配麻黄的有麻杏石甘汤啊，还有刚才讲的大青龙汤啊，等等。其实基本上是类似的一些方子，调好寒温比例很重要。
大青龙汤是麻黄汤的底子，然后再加点石膏、姜、枣，是这样的一个配方。
麻杏石甘汤其实就是把桂枝拿掉了，姜、枣也去掉了，病人热的问题严重一点，寒的问题少一点，所以用来治疗偏热性的“汗出而喘”，麻黄主要取它的止咳平喘作用。如果表闭的问题一直没去掉的话，当然是麻黄、桂枝一起上。
我们临床用经方，还是要根据病人的情况来调节好寒和热的比例，这个非常重要，把握好每味药的药性，这个也是很重要的。
另外再谈谈我自己临床的一些小体会，大家可以在临床上试试，对或者不对，还要经过各位同仁的临床实践验证。
大青龙汤的“烦”，有时比较难以把握的。“居士”提到的那个咳喘的小孩，他说小孩子没有平时乖了，一点小事容易发脾气，以我看，实际上就是一个“烦燥”的征象。
大人的“烦躁”主要看表情，另外就是通过问诊了。“烦躁”是用大青龙汤的一个关键症，不一定有口渴的问题，病人可以不想喝水，所以大青龙汤用的时候，并非一定要看到口渴。
“居士“刚才问关于舌红的问题，我补充说说，当时我儿子得大青龙汤证的时候，舌头是通红通红的，而且全是裂纹，如果平时不认识的人，一看舌那么多裂纹、色那么红，真的会吓的以为是阴伤了，但我知道，他从小就这样裂，是先天的，所以也就没有被误导，照样用麻、桂。另外，我在临床还发现一个很有意思的现象，这不是一例、两例了，就是桂枝汤证的人，有时会碰到舌尖特别红的人。
十多年前的一个冬天，好朋友的70多岁的婆婆，腿疼到什么程度呢，一个人上不了楼，两个人架上来看病的，当时我一看舌尖那么红，舌苔还有点腻，吓得没敢用桂枝汤，以为是气郁化火一类的问题，就用了一点柴胡剂呀什么的，用了五天，根本都没一点效果。因为没效，所以朋友带老太太又去找一个私人开业的医生看，当时花了一千多块钱，又是注射、又是服药，结果很快就好了。我那朋友还跟我开玩笑说，你一点不会赚钱，人家看一次就是一千多块钱啊。结果没过两天，老太太又疼得厉害了，我说再让我试一次吧！
仔细问诊后发现：老太太出汗特别多，特别是晚上盗汗；另外呢，怕风，冷，症状晚上加重。也不管舌尖红不红了，开了桂枝加龙骨牡蛎汤，因为舌苔后部腻，加了四妙，就这样给她治的。没想到，服完三剂后症状大减，腿痛明显好转，出汗也明显变少了。
复诊时去老太太家看的，一看居住环境，就更加明白了，南京那年冬天阴雨连绵，他们家的房子又一年四季见不到阳光，老年人阳气不旺，又被湿邪侵犯，所以腿痛不愈啊。
看她已不出汗，就去了龙、牡，结果3剂后老太太说：这个方子不如前面有白色药末（牡蛎）的方子好，马上又加入龙牡，配了3剂。结果用药不到十天就可以自己轻松逛超市去了。
后来读《古方新用》一书（这本书真的很好，值得大家看看。作者是甘肃的名医权依经，这位老先生的看病风格就是按经络来的，跟他名字一致，很有意思！），发现他书里记载的一个纯用桂枝汤原方的案例舌尖也是红的。
说明我们有的时候真的要放开一些个别的舌象、脉象，从全身情况分析问题，这个挺重要的。至于黄苔的问题，我是这样看的，如果黄苔很干，整个舌头是坚老的，这个就从热的角度去考虑！如果这个黄苔浮在面上，又是腻腻的、润润的，可能不是一个真正的热证。还是要全身去看，不要一直纠结在一个舌或者一个脉上。
症状与舌脉都会有假象，症状有假，舌也有假，脉也有假，所以我们还是综合分析才行！
关于大青龙汤，我又想起来一个例子，儿子大概六、七岁时，一年夏天，得了水痘，满身满脸的疱疹，大的都有绿豆大，高烧39度、40度下不来。我那时候一点经验没有，就带他去省中医儿科看，大夫给他开了柴葛解肌汤，结果吃下去一点没有用。
后来我想，看他的痘疹都是晶莹剔透的，脸色也不太红，舌头是通红的，但不出汗，虽然教科书上说夏天不用麻黄，但是我一看情况不行，快一周了热退不下来，管他三七二十一，还是上了一剂大青龙。结果一剂热就退清了，水痘也很快就下去了。 我说中医看病，还是要看具体情况来具体分析，绝对不能有定势思维，不能让那些条条框框把我们的脑袋禁锢住。 
本文根据中医科学院史欣德教授微信讲授大小青龙汤的临床应用的语音整理而来，由网友兰花花整理初稿，史欣德老师核对。
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