作者:浙江省人民医院超声科 叶瑞忠 先给大家讲两则小故事 一、 十余年前,是初出校园、经历短期超声学习培训的我,在上级医生的指导下独立开展工作。某日,常规顺序叫号,见得一患者无精打采进入诊室,卧定露颈,小巧的超声探头在患者颈部正常有序的滑过:“嗯,甲状腺腺体光点粗,回声不均匀,请诊断甲状腺弥漫性病变或者甲状腺回声改变!”我很温柔的对一旁的书记员说。随后,常规进入彩超模式:“咦,好丰富的血流,结合甲状腺的二维超声表现,首先考虑甲状腺功能亢进(甲亢)吧!”很自信的对书记员下了指令。第二天,患者拿着甲状腺功能化验单来回访,所有的实验室指标都指向“甲状腺功能减退(甲减)”。正所谓:出生牛犊不怕虎,但需经历风风雨雨。 二、 一年余前某日,依旧埋头于繁忙的超声检查诊断工作中,按部就班,顺序叫号。一患者鱼贯而入,表情紧张:“医生,刚刚在社区医院超声检查,那里的医生说我是甲亢,您帮我仔细看看,到底是不是!”眼神中带着信任。“好嘞!”卧定露颈,小巧的超声探头在患者颈部正常有序的滑过:“甲状腺大小正常,光点粗,回声不均匀,彩超显示甲状腺血流丰富,甲状腺下动脉最大血流速约55cm/s。”“您好,请您别着急,甲状腺肯定有问题,您需要再验个血才能最终下结论。”“好的,医生已经开过,结果已经出来了。”化验单显示:甲状腺激素(T3、T4)指标升高,TSH指标下降,抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TPOAb)阳性。“您好,根据血化验及超声结果,初步考虑桥本甲状腺炎可能性比较大,不需要太担心,积极配合内分泌科医生治疗即可。”10余年的磨练,我已经知道如何从容的应对和把握诊断思路。 那什么是甲状腺超声“火海征”呢? 首先我们需要了解甲状腺激素(T3、T4)的作用。T3、T4具有促进甲状腺血管增生、扩张、充血的作用,各种原因导致人体内T3、T4合成、分泌过多,可引起甲状腺(正常或残留功能)血流量明显增加,彩色超声可表现为甲状腺腺体内血流非常丰富,呈密集粗大的树枝状、网络状,鲜艳明亮似火苗状,亦称“火海征”。 在逐步揭开谜底之前,我们需要弄清甲状腺功能亢进(简称甲亢)的概念。 目前医学上认为甲亢是一种临床综合征,而不是一种特殊的疾病。从广义上讲,凡能使病人血循环中T3、T4水平增高,同时临床上有神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进等表现者均可称之为甲亢。由于毒性弥漫性甲状腺肿(Graves’病)占甲亢病人的绝大多数,因此很多超声医生或者患者容易将两者进行等同,这是我们需要正视的误区。其实能够引起体内T3、T4水平增高进而导致甲亢的疾病还有很多,如甲状腺炎症、自主性高功能腺瘤等。 很长一段时间里,“火海征”是超声诊断甲状腺功能亢进的依据,部分超声医生由于知识面或知识更新不及时的原因,将甲亢等同为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves’病)或者将甲状腺“火海征”等同为甲亢,导致部分患者甲状腺疾病的误诊或者漏诊,从而造成患者不必要的精神负担或伤害。如同第一则故事中发生的误诊,部分甲减患者也会出现所谓的甲状腺血流丰富的“火海征”,当然其机理是不一样的。以下从三种常见的甲状腺疾病来分析“火海征”的奥秘,以期拨开迷雾。 GD 患者,CDFI 示腺体血流丰富,呈火海征 桥本氏甲状腺炎也是一种自身免疫性疾病,早期亦可出现甲状腺血流丰富的“火海征”,其机制为炎症导致甲状腺结构(滤泡)破坏,T3、T4释放增加,使得血管扩张、血流加速(通常不超过65cm/s)。与Graves’病相似,“火海征”的出现与甲状腺腺体自身病变导致T3、T4过量释放有关。随着甲状腺腺体因炎症逐步破坏殆尽,后续甲状腺会出现功能正常、减低的阶段,最终导致甲减。80%~90%的桥本甲状腺炎患者自身抗体明显升高,其TGAb和TPOAb表现为强阳性,这也是诊断该病的特征性依据之一,也是第二则故事中意欲阐明的。 图 D:HT 患者,CDFI 示条索强回声部位血流丰富,呈火海征 “火海征”并不是Graves’病和甲状腺炎症的专利,在甲减的患者中也非常常见。
但是,这个调节环路的神奇之处在于: 1)当血液中T3、T4浓度增高后,其会产生反向作用(即负反馈),反过来会抑制腺垂体促甲状腺激素(TSH)的合成和释放,使TSH分泌减少,从而使T3、T4分泌下降,降低血中T3、T4浓度,来维持体内甲状腺激素水平的相对恒定; 2)当血中T3、T4浓度降低时,对腺垂体负反馈作用减弱,促进TSH分泌增加,促使T3、T4分泌增加。 临床上,导致甲状腺功能减低的原因较多,不同病因或者疾病的不同阶段会有不同的超声表现。由于甲状腺发育不全、甲状腺激素合成酶缺陷等原因导致甲状腺自身病变萎缩,失去了产生、分泌T3、T4的功能,或者下丘脑或垂体疾病引起TSH分泌减少,导致T3、T4合成、分泌减少,因此彩超多表现为甲状腺萎缩、血流并不丰富。而一部分放射性131碘过度治疗、桥本氏甲状腺炎中晚期、手术部分切除或缺碘的甲减患者,由于T3、T4分泌不足,引起血中浓度降低,启动“下丘脑—腺垂体-甲状腺调节环路”,对腺垂体的反馈性抑制减弱,从而促甲状腺素(TSH)分泌增多,在它的刺激下,残余具有正常结构或功能的甲状腺组织腺体增生活跃,导致腺体肿大、血管增多、扩张充血,致血流量增多,其目的是促使甲状腺能从血液中摄取足够的碘,保证T3、T4的合成释放,因而亦可在超声下表现为血流丰富,呈现“火海征”。
1)甲状腺具有合成、分泌T3、T4的结构或功能基础; 2)各种原因促使甲状腺血管增生、扩张、充血。
本文转载自叶瑞忠医师微博。 |
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