【医门传薪】柴葛解肌汤治疗发热（38.5℃～39℃）案

关键词：孙师经验，用量是关键，寒包火，以脉定传变，发汗要适宜。
       前段日子，郑州断断续续下了近一个月的雨，真是一场秋雨一场寒，温度也是一低再低，感冒、咳嗽的人不少。下总结一例感冒发热的病历。

       2017年10月16日，我在一附院规培转科，患者王某来电话，说感冒了，自说可能是两天前在外面吃饭出了一头汗，出门又受风引起的。我让他把舌头照片发给我（见下图），并详细问了症状。具体如下：舌红苔黄腻，鼻塞，咽干痛，浑身关节酸痛，怕冷，无汗，吐黏痰，色白，大便头干后稀。
        我之前曾多次为其看病，知道其舌苔长期如此（长期饮酒引起），不是这次感冒引起的，但也可参考。当时也没见人，没有号脉，根据症状辨为外寒里湿热。开了个藿香正气散与甘露消毒丹合方加减。
       方子：藿香15克(后下)，苏叶10克(后下)，桔梗10克，甘草6克，陈皮10克，半夏10克，射干10克，黄芩10克，浙贝10克，麻黄10克，杏仁10克，3剂，生姜6片为引。并嘱稍微出点汗，避风寒。
       随后电话联系，患者诉吃完两剂效果不明显，仍然浑身酸疼，怕冷。询问并没有出汗，看来表闭明显。让其在最后一剂药加桂枝12克。且嘱咐感冒药不必一天分两次喝，可以四小时喝一次。
        2017年10月18日下午二诊，面诊，服上方仍未出汗，除咽痛消失外，无明显变化。现：脉数不宁，舌红苔黄腻，全身关节痛，背痛，怕冷，无汗，咳嗽，白痰，口淡无味，纳差，大便日1~2次，成形，口鼻出热气，牙龈发热，小便多。体温38.5℃。

       分析：病人脉象为数而不宁，就想起以前孙老师查房时说的：“病人烧退，若脉不静，可能还会发烧。”又想到《伤寒论》里说到“脉若静着为不传”此时脉数不宁，正是脉不静，“脉数急着为传也”。果然量了下体温38.5℃，病情也不是单纯太阳病：根据怕冷，无汗，背疼，全身关节痛，咳嗽，定为太阳表实证（与麻黄汤证颇似）；根据口鼻出热气，牙龈发热，脉数不宁可定为阳明里热熏蒸证。合而言之，太阳阳明合病，俗称寒包火，法当发汗散寒，清透里热。处以孙师治疗此证型常用的柴葛解肌汤原方：

        柴胡30克，葛根30克，桔梗10克，羌活15克，生石膏30克，黄芩10克，白芍10克，白芷10克，甘草6克。2剂，6片生姜6个大枣。
       效果如何，药后当晚12点，开始出汗，且出着汗发着烧（39℃），第二天早上体温37.4℃，下午体温就正常了36.4℃，症状也随之消失，仅留稍微鼻塞，已无大碍。

       讨论：本案一诊有麻黄却不能发汗，第三剂加桂枝也没出汗。原因可能与量小，药方太杂，药力分散有关，也与没用辅汗三法（頻服，喝热稀粥，温覆）有关，关键没有四诊合参，可见中医看病，还是当年看最好。二诊用柴葛解肌汤，关键在药量，孙老师经验：若是高热，柴胡、葛根常用至30克，羌活15克。量太小是发不了汗的，我见有些大夫退高烧，也用柴胡，可是柴胡用10克，病重药轻，自然无效。当然若患者体弱，可适当减量为柴胡20，关键是汗出为宜，不可大汗（遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除），更不可一汗再汗（得汗后，止后服）。本案，若是经方可选用大青龙汤，因习惯，选用了柴葛解肌汤，两方主治相似。

二诊

患者长期饮酒舌苔，湿热内盛