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【医门传薪】柴葛解肌汤治疗发热(38.5℃~39℃)案——寒包火

 杜子桐 2018-03-03

【医门传薪】柴葛解肌汤治疗发热(38.5℃~39℃)案

关键词:孙师经验,用量是关键,寒包火,以脉定传变,发汗要适宜。
       前段日子,郑州断断续续下了近一个月的雨,真是一场秋雨一场寒,温度也是一低再低,感冒、咳嗽的人不少。下总结一例感冒发热的病历。

       2017年10月16日,我在一附院规培转科,患者王某来电话,说感冒了,自说可能是两天前在外面吃饭出了一头汗,出门又受风引起的。我让他把舌头照片发给我(见下图),并详细问了症状。具体如下:舌红苔黄腻,鼻塞,咽干痛,浑身关节酸痛,怕冷,无汗,吐黏痰,色白,大便头干后稀。
        我之前曾多次为其看病,知道其舌苔长期如此(长期饮酒引起),不是这次感冒引起的,但也可参考。当时也没见人,没有号脉,根据症状辨为外寒里湿热。开了个藿香正气散与甘露消毒丹合方加减。
       方子:藿香15克(后下),苏叶10克(后下),桔梗10克,甘草6克,陈皮10克,半夏10克,射干10克,黄芩10克,浙贝10克,麻黄10克,杏仁10克,3剂,生姜6片为引。并嘱稍微出点汗,避风寒。
       随后电话联系,患者诉吃完两剂效果不明显,仍然浑身酸疼,怕冷。询问并没有出汗,看来表闭明显。让其在最后一剂药加桂枝12克。且嘱咐感冒药不必一天分两次喝,可以四小时喝一次。
        2017年10月18日下午二诊,面诊,服上方仍未出汗,除咽痛消失外,无明显变化。现:脉数不宁,舌红苔黄腻,全身关节痛,背痛,怕冷,无汗,咳嗽,白痰,口淡无味,纳差,大便日1~2次,成形,口鼻出热气,牙龈发热,小便多。体温38.5℃。

       分析:病人脉象为数而不宁,就想起以前孙老师查房时说的:“病人烧退,若脉不静,可能还会发烧。又想到《伤寒论》里说到“脉若静着为不传此时脉数不宁,正是脉不静,“脉数急着为传也”。果然量了下体温38.5℃,病情也不是单纯太阳病:根据怕冷,无汗,背疼,全身关节痛,咳嗽,定为太阳表实证(与麻黄汤证颇似);根据口鼻出热气,牙龈发热,脉数不宁可定为阳明里热熏蒸证。合而言之,太阳阳明合病,俗称寒包火,法当发汗散寒,清透里热。处以孙师治疗此证型常用的柴葛解肌汤原方:

        柴胡30克,葛根30克,桔梗10克,羌活15克,生石膏30克,黄芩10克,白芍10克,白芷10克,甘草6克。2剂,6片生姜6个大枣。
       效果如何,药后当晚12点,开始出汗,且出着汗发着烧(39℃),第二天早上体温37.4℃,下午体温就正常了36.4℃,症状也随之消失,仅留稍微鼻塞,已无大碍。

       讨论:本案一诊有麻黄却不能发汗,第三剂加桂枝也没出汗。原因可能与量小,药方太杂,药力分散有关,也与没用辅汗三法(頻服,喝热稀粥,温覆)有关,关键没有四诊合参,可见中医看病,还是当年看最好。二诊用柴葛解肌汤,关键在药量,孙老师经验:若是高热,柴胡、葛根常用至30克,羌活15克。量太小是发不了汗的,我见有些大夫退高烧,也用柴胡,可是柴胡用10克,病重药轻,自然无效。当然若患者体弱,可适当减量为柴胡20,关键是汗出为宜,不可大汗(遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除),更不可一汗再汗(得汗后,止后服)。本案,若是经方可选用大青龙汤,因习惯,选用了柴葛解肌汤,两方主治相似。

初诊

二诊

患者长期饮酒舌苔,湿热内盛



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