颅内动脉瘤介入治疗围术期缺血并发症病因 分析与防治（附48例报告）

文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：291-295

作者：张彦冰，管生，郭新宾，徐浩文，权涛，陈振

摘要

目的   分析颅内动脉瘤介入治疗围手术期缺血并发症病因与防治方法。方法   回顾2011年1月至2015年3月郑州大学第一附属医院1106例颅内动脉瘤介入术中确诊的48例缺血并发症患者临床与影像学资料，分析缺血并发症相关因素、治疗方案及可能的预防方法，术后3个月采用改良Rankin量表（mRS）评分评价神经功能恢复状况。结果   48例缺血并发症发生原因依次为脑血管痉挛/微栓子清除障碍（19例）、血栓栓塞（16例）、栓塞治疗影响瘤囊或附近穿支或远端血流（6例）、术中低血压（4例）、脑水肿（3例），经强化抗凝、抗血小板聚集、抗痉挛、升压药物及血管内介入等综合治疗后3个月随访，34例（70.8%）mRS评分≤2（未遗留严重后遗症），14例（29.2%）＞2（预后不良）。结论  颅内动脉瘤介入治疗时发生缺血的病因复杂，需要介入围术期个体化抗凝、抗血小板聚集、抗痉挛等管理。对手术操作相关并发症，可通过介入补救处理及提高技术水平有效预防。

介入治疗逐渐成为颅内动脉瘤一线治疗方案［1- 2］，但仍有手术操作相关动脉瘤破裂、缺血并发症及疗效持续性等不足，其中缺血并发症是影响治疗安全性和疗效的最主要因素［3］。目前较多研究发现许多与缺血并发症相关危险因素，但对手术操作相关缺血并发症发生原因及机制探索相对较少［3- 4］。本研究拟通过连续48例确诊的围术期缺血并发症患者，探索介入治疗颅内动脉瘤后继发缺血的病因及防治方法，现报道如下。

一、材料与方法

1.1  患者资料

2011年1月至2015年3月郑州大学第一附属医院完成1106例颅内动脉瘤栓塞术，排除夹层动脉瘤与单纯出血患者，确诊其中48例（4.3%）于术中或术后发生缺血并发症。收集这48例患者临床与影像学资料，其中男17例，女31例；年龄36～77岁，平均（57.1±9.5）岁；动脉瘤直径为2.4～13.0 mm，平均（5.6±2.6） mm。患者动脉瘤特征见表1。37例以动脉瘤性蛛网膜下腔出血首发症状入院，入院时Hunt- Hess临床分级分别为Ⅰ级20例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。

1.2  介入治疗与缺血并发症分析

动脉瘤未破裂患者术前3 d口服阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷（75 mg/d），动脉瘤破裂患者术前不口服抗血小板药物，术中股动脉插管后即刻肝素化（静脉首次注射剂量5 000 U，随后1 000 U/h），维持活化凝血时间在2.0～2.5 s。介入治疗方法参考既往文献所述［5- 6］，根据术者偏好及患者解剖特点选择辅助栓塞方法。支架辅助弹簧圈栓塞22例，植入Enterprise支架（美国Codman公司）16例，Solitaire支架（美国Covidien公司）5例，Neuroform支架（美国Boston Scientific公司）2例，球囊辅助栓塞3例。

2名神经介入专家独立回顾患者围术期临床与影像学资料，记录术中操作并发症（血管损伤、弹簧圈或支架移位、血管痉挛、血栓形成、血管闭塞、穿支或分支动脉闭塞等）、围术期生命体征（术中低血压、心动过缓等）并确定缺血并发症原因（意见不一时由科主任组织共同讨论最后确定）。缺血并发症确诊依据临床症状和影像学检查。脑梗死指术中或术后突发神经功能障碍，CT/MRI- 弥散加权成像（DWI）显示脑实质低密度/弥散受限病灶；脑水肿指CT平扫显示脑沟脑回减少或广泛低密度病灶，或MRI- T2加权成像显示弥漫片状高信号；脑血管痉挛指DSA造影显示颅内血管变细和/或对比剂循环时间延长；微栓子清除障碍指MRI- DWI或其它MR序列和/或CT扫描显示分水岭急性梗死灶（可单个，也可多发）；血栓形成/血管闭塞指载瘤血管或分支血栓形成或闭塞；栓塞指载瘤血管有明确的充盈缺损（栓子源）。

1.3  缺血并发症处理与随访

对术中或术后血栓栓塞/血管闭塞发作＜6 h患者，给予替罗非班联合尿激酶溶栓或机械开通，必要时行球囊扩张，术后三高（高血压、高血容量、高血稀释度）治疗；对脑血管痉挛患者，给予抗痉挛及三高治疗。CT排除出血后均接受抗血小板聚集治疗。出院后接受抗血小板聚集、调脂、调控血压及血糖等规范治疗，术后3个月采用改良Rankin量表（mRS）评分评价神经功能恢复状况（mRS评分≤2分为良好，＞2分为不良）［4］。

二、结果

48例缺血并发症患者中19例术中或术后突发神经功能损伤，造影显示脑血管不同范围痉挛狭窄，无明显血栓形成或栓塞征象，MRI- DWI显示分水岭区多发梗死（图1）或痉挛血管供血区片状脑梗死（15例蛛网膜下腔出血，入院造影显示脑血管痉挛范围较广，CT发现13例痉挛血管与血肿关系密切；4例动脉瘤未破裂，血管痉挛狭窄可能由术中操作所致）。

16例脑血管血栓栓塞经造影证实（术中11例，术后6 h 1例，术后24 h 1例，不确定时间3例），其中8例为支架内血栓形成，3例为弹簧圈突出瘤囊致血栓形成，2例为导丝致血管内膜损伤，远端血管血栓形成，3例动脉粥样硬化较重，不能确定栓子来源；经导管灌注替罗非班、尿激酶溶栓及导丝导管辅助机械开通13例，溶栓同期使用球囊扩张3例；闭塞血管完全再通（图2）8例，不完全再通3例，未再通2例（1例溶栓后2 d因大面积脑梗死死亡），3例栓子来源不明患者继续口服双联抗血小板聚集药物。

6例栓塞治疗影响瘤囊附近穿支或远端血流，其中3例颅内动脉瘤发出穿支或分支血管闭塞，导致相应区域大面积脑梗死；1例支架辅助栓塞后支架引起穿支动脉闭塞；1例大脑中动脉动脉瘤完成栓塞后邻近瘤囊大脑中动脉分支血管闭塞，紧急行支架开通后血流恢复（图3）；1例导丝损伤载瘤血管远端分支引起出血，给予补救性血管栓塞导致载瘤血管远端栓塞，术后患者右侧颞叶、岛叶多发梗死。

7例术中未发现血栓栓塞或脑血管痉挛，其中4例术后遗留神经功能损伤，MRI-DWI显示分水岭多发梗死，回顾生命体征发现有需要干预的低血压，予以补充血容量、提高脑灌注压等对症治疗；3例术后突发神经功能损伤，造影未见明显血栓栓塞或脑血管痉挛征象，MRI- DWI未显示明显弥散受限病灶，仅CT显示脑沟脑回减少，提示脑水肿，予以脱水、补充白蛋白等对症治疗。

48例缺血并发症患者均完成术后3个月随访。mRS评分结果显示，34例（70.8%）≤2分（未遗留严重后遗症），14例（29.2%）＞2分（预后不良）；19例血管痉挛致缺血患者中≤2分16例， 3分3例；16例血栓栓塞致缺血患者中≤2分10例，3分2例，4分1例，5分2例，6分1例；5例栓塞影响瘤囊、附近穿支或远端血流患者中2分1例，3分2例，4分2例；4例术中低血压致分水岭梗死患者均≤2分；3例单纯脑水肿患者均≤2分；1例血管损伤后补救性栓塞患者3分。

三、讨论

缺血并发症是介入治疗颅内动脉瘤最常见并发症之一，文献报道发生率为3.7%～21.0%［7- 9］。许多研究提示颅内动脉瘤栓塞术后30%～60%患者MRI- DWI图像上出现缺血病灶，尽管大多无症状［3，9］。本研究回顾1 106例颅内动脉瘤栓塞术，48例（4.3%）术中或术后发生缺血并发症，与文献报道中发生率相近。

血管痉挛是蛛网膜下腔出血最常见并发症，可引起血管远端供血区低灌注，进而脑梗死［10］。机械刺激也是引起脑血管痉挛的原因之一［11］。血管痉挛/微栓子清除障碍是本组48例患者血管内治疗围术期最常见缺血病因。19例术中或术后持续血管痉挛患者中13例为蛛网膜下腔出血，术前DSA与CT提示痉挛血管与血肿关系密切，可能是血肿刺激和术中操作机械刺激共同作用所致，6例推测为单纯血肿刺激或机械刺激所致；予以抗痉挛、抗血小板聚集、升压治疗后预后较好，16例术后3个月mRS评分≤2分。三高疗法是预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发型脑缺血及血管痉挛的经典药物疗法。一项调查分析显示动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗中44%医师选择三高疗法，30%选择单纯升压，22%选择升压联合高血容量疗法［12］。有指南对三高疗法整体应用提出质疑，认为仅升压治疗有较高等级临床证据，被推荐应用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血预防与治疗［13］。但近年有研究显示，升压联合高血容量疗法对症状性脑血管痉挛，尤其是低血容量状态患者有较好效果［14］。由于临床治疗复杂性及相关临床研究较难开展，是否需要联用血液稀释疗法，仍缺乏有力证据支持。

本组16例血栓栓塞患者脑卒中均发作于术中或术后早期，提示血栓栓塞事件与介入操作失误有密切联系，支架应用也导致缺血并发症发生率增高［4，15］。血管损伤与支架内血栓是栓塞事件常见原因［11，16］。血栓形成可有较多因素共同导致，如径路迂曲上导管后载瘤动脉血流停滞、导引导管内附壁血栓形成、交换弹簧圈时微导管内小栓子（包括气栓）移出、弹簧圈挤出瘤囊内附壁血栓、血小板抵抗等［3，16- 17］。支架内血栓常在术中或术后早期导致脑梗死，若术中及时开通闭塞血管，患者预后一般较好［4，18］。颅内动脉瘤栓塞过程中出现弹簧圈移位、脱出和解旋等也是导致载瘤血管血栓形成的重要原因，对形态复杂的动脉瘤可选择稍小弹簧圈作栓塞，必要时采用支架处理危急事件［19］。

本组缺血并发症患者中6例动脉瘤栓塞导致载瘤血管分支或穿支动脉闭塞，1例术中操作导致载瘤血管远端破裂出血，补救性栓塞载瘤血管远端后并发缺血。分析原因，可能在于直径较大动脉瘤栓塞后占位效应引起邻近分支闭塞，或栓塞时分支血管保护不够、弹簧圈栓塞分支血管及患者脑血管质量较差，使得器械损伤血管可能性较高。栓塞后结局与分支或穿支血管供血范围及是否即刻形成侧支循环有关。为避免此类并发症，术前需仔细评估瘤囊与分支血管关系，可考虑采用支架或Y形支架保护载瘤动脉远端血供［20］。若实在难保证栓塞后分支或穿支血管血流，则考虑转外科治疗［21］。

本组4例术中出现需纠正的低血压，术后发现多发分水岭梗死，分析与脑低灌注导致微栓子清除障碍有关［4，22］。为预防低灌注，应重视术中及术后血压管理，必要时给予适当高血容量管理。3例术后出现一过性神经功能损伤，CT提示脑水肿，但MRI- DWI未见明确缺血病灶，给予脱水治疗后恢复，推测可能与可逆性脑血管收缩综合征所致脑高灌注有关［11］。

总之，介入治疗颅内动脉瘤后缺血并发症是影响患者预后的重要因素，病因复杂，可能是多因素综合作用的结果。缺血并发症预防需要进一步提高介入手术操作技术，合理应对意外事件，综合管理围术期抗血小板集聚、抗痉挛药物应用及血压等。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１6-1０-21）

（本文编辑：边   佶）