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▼来一起了解一下Hall技术吧▼  Hall技术十年——问与答 原文题目：The Hall Technique 10 yearson: Questions and answers 原文作者：N. P. T. Innes,D. J. P.Evans, C. C. Bonifacio,M. Geneser, D. Hesse,M. Heimer, M. Kanellis,V.Machiulskiene, J. Narbutaité, I. C. Olegário, A. Owais, M. P. Araujo, D. P.Raggio, C. Splieth, E. van Amerongen,K. Weber-Gasparoni and R. M. Santamaria 编 者：钱 诗 责任编辑：汪 鹭 文章内容简介 1.Hall技术的发展与被广泛接受的过程。 2.提供了关于去哪查找更多Hall技术相关内容的信息。 3.回顾性分析了多个随机对照试验中的高质量证据，有力的支持了Hall技术在日常实践中的使用。 距离第一篇研究Hall技术的文献在英国牙科期刊发表已经过了10年，而距离Hall技术第一次引起医生们的注意已经20年了。已退休的北苏格兰牙科医师Norna Hall博士，多年来一直在无局麻、备牙、去龋的情况下，对于乳磨牙龋进行在上面粘合金属牙冠的治疗。第一篇对于Hall医生这种治疗方式的回顾性分析的文献，引发了人们的争议。为什么仅封闭龋面，而仍保留那些细菌感染和腐烂的组织，就能获得疗效？从那时起，人们逐渐意识到龋齿本质上是一种生物膜诱导的疾病，而非感染性疾病，这解释了Hall技术以及其他封闭龋面的技术成功的原因。进十年，几个进行中或已完成的随机对照试验为这种干预措施的益处提供了有力的证据。这些研究中发现Hall技术优于对照治疗方式，其成功率（无痛或感染），在为期一年的研究中为99%（英国）和100%（德国），在为期两年的研究中为98%（英国）和93%年（德国），在为期超过五年的研究中位97%（英国）。Hall技术现在被视为乳磨牙龋的治疗指南之一。本文涵盖了目前常见的Hall技术的相关问题和猜测。 Hall技术是什么？ Hall技术是一种使用不锈钢冠来治疗乳磨牙龋的方法——将合适尺寸的金属冠套在牙齿上，并用玻璃离子水门汀粘合剂密封龋面，不需要局部麻醉、牙体预备、龋坏组织切除。 这三张照片显示了安装到84号牙（右下第一乳磨牙）牙冠的安装过程。a）尝试不同尺寸的牙冠，直到找到能覆盖住牙齿并且能“弹回”的合适尺寸的牙冠。同时注意用纱布保护呼吸道。b）用玻璃离子水门汀粘合剂填充牙冠。c）将牙冠安装于牙齿上（不进行局部麻醉、牙齿准备或去除龋齿），在这种情况下，让孩子用力咬住棉花来帮助分配牙齿力量。当冠就位时冠边缘少量位于龈下，使得粘膜牵张变白。这进一步提高了密封程度，防止了龋坏的进一步进展。 想了解更多关于Hall技术应用的基本信息可以登录维基百科网站：(https://en./wiki/Hall_Technique,as of 6 March 2017)。 Hall技术是如何出现的？ 在20世纪90年代中期，可以使用牙冠来修复乳磨牙并且失败率低是公认的观点。然而，在1996年的苏格兰，仅有164个牙冠被使用了。澳大利亚2003年的数据显示在治疗计划中使用牙冠的频率也较低。Tran认为，每年毕业的成千上万的牙医因为不能完全理解掌握牙冠的使用方法，使他们回避这种技术而依赖巨大的银汞合金修复乳牙。1997年苏格兰东北部的小儿牙科诊所的审计资料显示，Norna Hall博士是150个审计区域中唯一常规使用预成冠的牙医，。经过讨论发现，Hall博士以一种非常规的方式使用牙冠——不局麻，去龋或备牙。Hall博士在一个龋齿发病率高、患者接受治疗程度低的地区工作。为了适应治疗快、不局麻的需求，她逐渐适应了这种特殊的传统的冠修复技术。她还发现，常规冠修复技术和Hall技术的疗效相似，并且患者认为Hall技术更舒适、更可以接受。我们从她详尽的笔记中收集数据，对她这种治疗方式牙齿存活率进行了回顾性分析，并发表在英国牙科杂志上。 为什么密封龋齿是有疗效的？ Hall技术是一种可预见的成功修复牙冠的技术。当牙齿的龋损被封闭后，微生物群落及其产物与胞外聚合物基质形成的生物膜不能从饮食中的碳水化合物中获取营养。这意味着活跃龋/致龋病变会变为非致龋病变。像其他的那些通过密封来控制龋损的治疗方式相似，Hall冠通过剥夺龋损的养分和改变适宜病变进展的环境来起作用。在牙髓与龋的斗争中，牙髓通过修复牙本质来遏制牙本质龋的进展。通过封闭龋损，我们支持了牙髓而打破了这场比赛的平衡，目的是在龋损进展到引起牙髓炎症之前阻止龋继续作恶。这种对于龋齿的理解的变化值得探索，因为这是Hall技术的基础和我们治疗策略变化的核心。 口腔生物膜是我们人类微生物群落的生物膜最复杂的微生物群落之一，健康状态下群落成员具有多样性、平衡性和稳定性。龋齿是一种生物膜驱动的疾病，当我们摄入了过多的精制碳水化合物时，细菌群落会从一种健康、共生的状态变为失调、失衡的群落关系。当环境状态变化减少了微生物的多样性和稳定性时（例如饮食中的糖，增加有利于产酸耐酸和微生物的增殖），细菌群落出现了一种失衡；当增加的酸性产物足够破坏原有的再矿化系统时，会导致牙体硬组织脱矿，和龋齿的形成。控制这种去矿化过程有很多种方法，其中包括：去除生物膜；增加唾液（量和矿化潜力）；增加氟；通过改变饮食习惯减少糖摄入频率；和，当然，物理阻断致龋生物膜与牙基板的接触。这就是Hall技术中密封胶和牙冠的工作原理。 Hall技术控制疾病进程时不涉及生物膜、龋坏组织和细菌斑块的手术根除。相反，它保留非致龋生物膜，通过用含氟牙膏刷牙的方式使组织再矿化来去除生物膜，或是使生物膜变为非致龋状态，都是阻止牙组织继续去矿化的途径。 预成金属冠的疗效的优于乳牙龋齿管理修复，这是因为高质量的密封可以达到预期疗效。Hall技术基本上可以被认为是间接盖髓技术的延伸（牙髓仍有龋损组织，但它是被密封的）。这种方法依赖于良好的密封，而使用Hall技术放置牙冠可以实现这种良好的密封效果，这种密封效果非常好。虽然使用修复材料如复合材料、玻璃离子同样有可能封龋，但是对于年幼的孩子要达到相同质量的密封是比较难的。 Hall技术的效果如何？ 一些正在进行或已完成的随机对照试验和临床对照试验，调查了Hall技术的可接受性和临床成功性。如果我们定义“成功”为没有疼痛和感染（儿童龋齿治疗的主要目标之一），数据显示，在按照维基百科上推荐的步骤放置牙冠一年后，即使在近端病变中仍可以达到较高的成功率。这些已发表的随机对照试验发现，Hall技术与对照组相比，其一年治疗成功率为99%（英国）和100%（德国），超过两年成功率为98%（英国）和（93%）德国），五年成功率为97%（英国）。
回顾性分析邓迪牙科医院161名儿童的病历发现，如果将清晰的牙本质带作为指征，则在平均3年治疗后（在1-6年有超过97%的成功治疗的机会。 与传统技术相比， Hall技术放置牙冠的方式有何区别？ 目前还没有直接比较Hall技术与传统放置牙冠技术差别的随机对照试验。然而，一个对于美国儿科医师的记录的回顾性研究评估了二者的成功率。“成功”被定义为通过临床及X片确认的不需进一步的治疗，牙冠在正确的位置，并且没有牙髓病变。两种放置牙冠的方法的成功率没有统计学差异。67个Hall牙冠中的65个是成功的(成功率为97%)，而117个传统牙冠中的110个是成功的(成功率为94%)。另一个美国的回顾性研究也发现了应用Hall技术在乳磨牙上放置牙冠的高成功率。在第一期随访中（平均时间为9.9个月），在临床和X片中都看到了高达98.9%的成功率。在第二期随访中（平均时间为20.1个月），Hall冠的临床成功率为97.4%，而X片中可见成功率为94.9%。 Hall技术的成功率非常高，而且比常规治疗方式更受儿童和家长的欢迎。由于这些原因，我们很难直接比较拔除龋齿后常规使用牙冠与使用Hall冠的差异。由于Hall冠的高成功率和高度可接受性，我们也要开始反思，我们为何要用一种伤害性更大的方式来为一个孩子治疗呢？为什么在可以用伤害性较小的治疗方式时，仍用局麻和牙科钻这种孩子们难以接受且可能对邻牙造成医源性损伤的方式呢？ 儿童和家长们是如何看待Hall技术的呢？ 这是一个被普遍关注的问题。为了回答这些问题，研究人员询问了牙医和患儿父母关于儿童在治疗时是否说过不舒服等儿童的表现，以及父母对这项技术的接受程度。总的来说，这些研究发现，与其他治疗方式相比，儿童的选择差异不大，而父母更倾向于选择Hall技术。牙医和患者父母都认为当使用Hall技术治疗时患儿的表现是积极的，很少抱怨不适，负面情绪较少。所以牙医认为这是一种更简单、便捷的技术。 但是，对于某些家长来说，金属冠的外观也是一种困扰。在一个英国的研究中，当被提问Hall冠相关的问题时，5%的家长由于其外观而拒绝使用。尽管如此，儿童似乎并不在意它的外观，而用一些正面的词汇评价他们的牙冠，比如：“独特”、“闪亮”、“公主”、“太空”、“钢铁侠”、“海盗”、“星星牙”。 使用Hall技术安装牙冠时咬合会发生什么改变？ 有些人会担心使用Hall技术会增加咬合垂直距离（OVD）。然而使用Hall冠的孩子们似乎并不关注这个问题，他们虽然起初会感觉到不舒服，但很快就会适应。已有研究发现这种咬合垂直距离的增加会在几周内得到缓解，并且没有发现颞下颌关节疼痛和损伤。 这张图片显示了一个5岁儿童在带牙冠之前和带牙冠10天之后的咬合关系没有明显的差异。 一个回顾性研究调查了10个儿童使用Hall冠后的咬合情况，收集了患者带牙冠后两周、六周、六个月时的临床照片、口腔内测量参数等信息，发现在牙冠放置后OVD马上有了平均1.1毫米的增加。两周后OVD较少到0.3毫米并且牙列趋近于未放置牙冠时的状态，未发现有关节损害。 谁在使用Hall技术？ Hall技术正在澳大利亚、比利时、巴西、智利、德国、印度、挪威、新西兰、阿联酋、英国、美国等国家被广泛应用。英国、新西兰和一些欧洲国家的所有牙科院校，以及英国、美国、澳大利亚、印度、一些南美和中东国家的儿牙研究生教学中都开展了关于Hall技术的课程。将一个新的医疗干预措施从临床研究转化为临床实践需要很多年。当证据显示意向新的治疗方式是有效性时，快速的接受这项新方式也是我们将面临的巨大挑战。我们是如何鼓励临床医生改变目前的做法而接受新的技术和观点呢？过去，对于Hall技术的使用有很多的争议，有些人用错误、过时的观点，而非逻辑性的理解和证据来提出争议。 然而，现在对于它的疗效的争议已经不多了，事实证明Hall牙冠应在儿科牙科的医疗设备中占据一席之地。如果我们不为患者提供所有的治疗选择，那么我们可能会上海到我们关心的这些患者。 为什么有些儿科牙医不使用Hall技术呢？其中一个原因是不熟悉Hall技术，还有一个原因是缺乏经验所以放置金属牙冠时没有信心。2015年，Casamassimo和Seale统计了美国牙科应届毕业生放置的不锈钢牙冠数量，其平均数为2.1（范围为0-10.3）。由于放置牙冠经验匮乏，我们就很容易理解这些应届毕业生为什么更倾向于使用银汞合金和复合材料而非牙冠。文献已有报道，当遇到相同的患者的信息和X光片时，全科牙医更倾向于进行乳磨牙多表面修复，而儿科牙医更倾向于推荐金属预成冠。不幸的是，全科牙医承担了大部分儿童牙科护理的任务，并且在治疗乳牙时，对比多表面修复，使用牙冠是一种更优的选择。 应用Hall技术时，是否可以使用一些更美观的牙冠？ 是否可以使用一些更美观的牙冠？ 虽然儿童可以接受牙齿不锈钢冠的外观，但有些家长对牙冠的外观表示了担心，应用一个美观的、牙齿颜色相近的牙冠可能会增加这项技术的接受和使用程度。尽管如此，在不做任何牙齿准备的情况下粘结一个牙冠，要求牙冠的金属材料必须要有一定的可塑性和延展性，这样它才能在通过牙齿最圆的部分而且不会断裂或永久变形。陶瓷是最常用的一种间接修复材料之一，但是抗弯强度差，塑形时易折断。不幸的是，复合树脂也有这种缺点，也不适合用来制造Hall冠。有人曾尝试在不锈钢底座上覆盖白色装饰面，但是这些装饰面也和陶瓷材料一样，在放置牙冠时会断裂。如此看来，在近期将不太可能出现一种可以应用于Hall技术的白色牙冠了。 为什么临床医生要选择Hall牙冠？ 儿童选择牙科治疗方式的能力有限，所以牙科医师的决定至关重要。应用传统的牙冠也可以获得很好的疗效，但是它需要局麻、空气转子仪器准备牙齿，如果这种准备暴露了牙髓，或是非常接近牙髓时可能需要活髓切断术。而且对于一些不配合或是残疾的孩子来说，放置传统的牙冠必须在镇静或全麻的情况下进行，而这会对儿童造成重大的影响，比座椅旁治疗有更高的风险，并且成本更高。因此，一个既拥有传统牙冠的优点和高成功率、又没有这些缺点的牙冠，可以减少镇静和局麻的使用。另外，牙冠对于龋的抑制效果，与通过刷牙、使用氟化物抑制龋进展的效果是一样的。总的来说，Hall技术使牙科医生多了一个成功率高、可接受性强的医疗选择。 Hall技术的影响是什么？ 尽管过去30年龋齿患病率明显下降，学龄前儿童龋齿仍然是全世界人群的主要健康问题，也是弱势群体的严重公共卫生问题。在这种情况下，Hall技术因为技术简单、伤害小、不需局麻、切龋、备牙而出现在儿童牙科龋齿管理中。与使用传统牙冠或塑形修复相比，Hall技术的治疗时间大大缩短，并且更容易被儿童接受。有科学证据表明与传统修复相比，Hall技术的成功率高，比使用多表面玻璃离子水门汀、复合树脂或汞合金需要修复或更换的频率小，使它成为性价比最高的修复材料，并成为治疗乳牙牙列的选择之一。 Hall冠已被证明了疗效、易于放置，那是否在任何条件下都可以用它来治疗龋齿呢？ 传统预制不锈钢冠用多面龋修复有多个龋面的乳磨牙或牙髓治疗后。一个系统综述显示在乳牙龋损修复是预成冠比汞合金有更好的临床表现，预成冠的失败率比汞合金低了三倍。结合前文所论证的Hall技术优于传统修复技术，Hall技术可以成为乳磨牙近端龋损的一种治疗选择。基于已有的这些证据和近端龋损治疗的成功率高的特点，在缺乏设备和基础设施的环境中使用Hall技术是一个明智的选择。尽管如此，在这种环境中使用Hall技术也不能掉以轻心。与所有以生物为基础的龋齿管理措施一样，正确的诊断、治疗和随访计划是成功不可或缺的因素，而这些在设备简陋的地方尤其重要。即使有正确的诊断和适当的治疗计划，Hall技术也不是一个“放置然后忘记”的技术。在有牙髓病理改变如不可逆牙髓炎时，不应当考虑Hall技术。如果诊断失误，Hall冠被无意中放置在有不可逆牙髓病或是龋损已达牙髓并将造成不可逆牙髓病的牙齿上，此时需及时复查，然后决定是从牙冠的咬合面进行牙髓治疗或拔除牙齿。 Hall技术十年后是什么样子？ 目前，将Hall技术与单一的其他治疗方法进行进一步比较的的随机对照试验似乎是没有必要的。这看起来很奇怪，因为现在依然有很多比较Hall技术和传统放置牙冠的技术的提问。已有的研究中显示两种技术的成功率都很高，而且儿童明显偏爱微创治疗。局麻、备牙后使用传统的牙冠在儿童牙科治疗中仍占有一席之地，例如，当牙齿需要修饰成能使用牙冠的大小，或是已进行牙髓治疗时，使用传统牙冠不会造成咬合创伤。此外，当全麻条件下使用多个牙冠时，应考虑使用传统牙冠，或者至少减少咬合来避免多个牙冠造成的垂直高度增加。所以，应该在结合临床情况下考虑修复的方式。首先，是否已经确定了某种牙冠或修复填充材料？如果已经确定了牙冠，那么是否需要备牙？现在是否存在必须牙髓治疗的疼痛或者感染？能不能使用Hall技术？ 关于提供不同的治疗方式的成本的问题仍需要研究。然而，既然Hall技术已被证实了其有效性和易被儿童接受的特点，那么最重要的因素将是在实践中增加这项技术的正确使用。为了增加使用Hall技术的医师的人数，可以从以下两方面进行努力：1）增加医师学习Hall技术指南和操作过程的机会。这可以通过增加发表相关研究成果、增加地区性和国际性的回忆、增加在社交媒体上的宣传；2）将Hall技术纳入口腔专业本科生和研究生的课程范围内。最近，美国有人在呼吁训练更多的全科牙医来放置不锈钢牙冠。Berg认为：“鉴于那些很少使用不锈钢牙冠的医师可能会进行错误的冠内修复操作，那么额外培训那些需要给儿童看病的全科医生是很有必要的。”Hall技术为这种困境提供了一个合乎逻辑的解决方案。 结论 乳牙列的龋齿治疗方式并不是只有一种。孩子们的情况不同、喜好不同，具体的案例需要具体分析。Hall技术为乳磨牙龋齿提供了一种治疗方式，它容易被儿童接受，成功率高，尤其是在近端咬合病变中成功率很高。它在一个相对较短的时期内就成为了被广泛使用医疗技术之一，前景十分可观。 |
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