岭南伤寒四大金刚医案赏析

广州医林中，有四位以专研经方著名的医家，易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘，合称为岭南伤寒四大金刚。他们是“心性之交，每于灯残人静之时、酒酣耳热之际畅谈灵素论略之理，意思层出”， 希望可以“补前贤所未逮”，“挽狂澜于既倒”，做中医的“中流砥柱”。 他们的医案，堪称经方医案中的典范。但谭星缘并无医案存世，陈伯坛存世的医案也只有十几则，散见于《广州近代名老中医医案医话选》和后人整理的一些文章中，易巨荪虽有《集思医案》存世，但未曾有人注释，惟黎庇留的《黎庇留医案》曾经萧熙注解，何绍奇作序。为了彰显岭南经方，保存及推广名家经验，黄仕沛老师对岭南伤寒四大金刚的医案进行了系统的整理和注释，写成一部富有岭南乡土风情的章回小说。在此书即将出版之际，将岭南伤寒四大金刚的生平事迹叙述如下，并对部分医案进行赏析。

    1 岭南伤寒四大金刚生平简介

    易巨荪（—1913），广东鹤山人，出生于中医世家，自幼受祖父熏陶而学医，执业于广州西关，医庐名为“集易草庐”。1894年辑成《集思医案》一部，书中所载为易氏1883年至1894年的医案，易氏并曾著《集思医编》一部，但已散失。

    黎庇留（1846-？），广东顺德人，曾考中秀才，世人常称其为茂才(秀才之意)，在广州流水井一带(现西湖路)设医寓名为“崇正草堂”。著有《伤寒论崇正篇》一部，于1925年刊行。遗留大量医案，1958年由其子黎少庇编成《黎庇留医案》出版。此书共录黎氏医案50例，由萧熙注释，并由何绍奇作序，书中所载医案皆为急危重症，足见黎氏以经方立起沉疴的功力。

    谭星缘，生卒年代不详，广东南海人，举人出身，著述情况不详。其侄谭次仲亦为广东名医。

    陈伯坛 (1863—1938) ，广东新会人，20岁开始悬壶，1894年中举，为广东乡试第六名，因无心仕途，1899年正式在广州书坊街设馆，实行“富者多取而不伤贫者减免而受惠”的原则。后因治愈两广总督谭钟麟及另一任两广总督岑春煊母子，并治愈民国第一任内阁总理唐绍仪外侄孙，而名震省港。1905年任广州陆军医学堂中医总教习。1924年始任教于中医夜学馆。1930年迁往香港继续行医，到港的第二天，新闻界即以头版新闻报道。设伯坛中医学校，培养了大量中医人才，程祖培、钟耀奎、彭泽民等省港名医皆为其弟子。著有《读过伤寒论》、《读过金匮十九》、《麻痘蠡言》等著作。1938年在香港逝世，各界人士联合在香港孔圣会礼堂隆重举行追悼会，出殡时沿途不少人路祭，以尽哀思。现葬于广州白云山鸡颈坑。江门市江海区建有陈伯坛纪念学校，校园内有陈氏的雕像。

    2 甲午鼠疫建奇功

    1894年2月，广州爆发了一场大规模鼠疫，至5月已导致超过5万人死亡，甚至有报道，最后的死亡人数在10万人以上，占当时广州人口的10%。这次鼠疫还蔓延到香港，香港三分之一的人口离港返粤，在这样的情况下，最后港英政府宣布的死亡人数也在2千人以上，成为香港开埠甚至有记录至今最多人死亡的瘟疫。

    易巨荪遍查了《伤寒杂病论》、《内经》、《千金方》、《外台秘要》等书，觉得鼠疫的表现和阴阳毒虽然不尽相同，但是两证皆极其凶险，而且还有很多相似之处。《金匮要略﹒百合狐惑阴阳毒病脉证治》“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，阳毒以升麻鳖甲汤治疗，阴毒以升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒治疗。易巨荪认为鼠疫应按阴阳毒治疗，对此，国学大师章太炎在《章太炎医论》里面也有“鼠疫即阴阳毒并治法”的论述，真是英雄所见略同。

    易巨荪以升麻鳖甲汤为主方，用大剂量的升麻治疗鼠疫，并与黎庇留、谭星缘一起在十全赠医局对鼠疫患者进行救治，活人无数。因易巨荪生性淡泊，他虽任医局主席，但每日到医局一时之久，不受诊金，局中琐事皆由黎庇留和谭星缘打理，故世人多认为，救治鼠疫的主力是黎庇留和谭星缘，其实并非如此。

    升麻鳖甲汤用升麻二两，当时世人皆惑于升麻不过七分之说。黎庇留怕他们虽开方，病人却必不敢服，提出每剂照旧开五分升麻，但是可以自己购买大量升麻，将其研成粗末包以相赠，嘱煎药时与药同煎。每包为升麻一两三四钱，每一症以二包作一剂煎服，病重的还可以让病人再拿一两包煎作茶喝，这样每天实际服下的升麻就是二三两了。如果不是他们深谙仲景之道，用药果敢，这场鼠疫还不知道要死多少人。

升麻鳖甲汤里升麻其实并不是为了升清，根据《神农本草经》的记载，升麻有解毒的功效，仲景用升麻，如升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤都是用于解毒的。现代的国医大师裘沛然也有用升麻解毒的经验，裘老不但用升麻解毒，且明显不认同升麻升清。

    对于他们治疗鼠疫的成绩，张锡纯的《医学衷中参西录》转载了时贤刘蔚楚《遇安斋证治丛录》中的一段医话，应该就是最好的证明。这场鼠疫的治疗引发了当时中医术界与西医的一段纷争：“前约二十年（即清朝末季）香港鼠疫流行，沿门阖户，死人如麻，香港西医谓中医不识治疫，请港政府禁绝中医，各中医求东华院绅联谒港督华民政务司，请选西绅院绅十人为监督，以病疫者发授中、西医各半，表列成绩，不尚空谈，一考，中医治效超过之，西医不服，三考，平均以百分计，西医得三十余分，中医竟超过六十分，中医赖以保存。”由此可见中医药在治疗上世纪那场鼠疫中的贡献。

    3医案赏析

    例1：福建谢宽，寄居粤城，癸未三月，其妻患腹痛，杂药乱投，月余不效。延余诊视，六脉滞涩，少腹满痛，拒按，大小便流通。断为瘀血作痛。投以桃仁承气汤，二服痊愈、盖拒按本属实症，大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑。（选自易巨荪《集思医案》）

    按：仲景论蓄血以桃核承气汤及抵当汤主之。两方证乃轻重之别。易氏辨谢妻腹痛月余，首先在乎少腹满痛拒按。少腹满一证可以谓诸承气汤之共有见证。何以别之是否瘀结？在痛有定处而拒按也。仲景桃核承气汤曰：“少腹急结”，抵当汤曰：“少腹当硬满”两者亦当为轻重之别也。所谓“急结”者，陈修园谓：“但见少腹急结者，无形之热邪结而为有形之蓄血。”然对于“少腹急结”之表现描述似仍未着边。桃核承气汤证乃介乎调胃承气及抵当汤之间。“急结”者结而未硬也，＂硬满＂者已触及硬块也。必佐验之于大小二便，故易氏曰：“大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑。”可谓切中。诚然，蓄血尚有一关要之证乃“其人如狂”、“其人发狂”、“喜忘”等症状。此等看似是神经症状，当然又是轻重之别，“如狂”轻，“发狂”、“喜忘”重，故前者用桃核承气汤，后者用抵当汤。但临床却未必定见此意乱神迷之症。如本案也无此也。余窃以为“如狂”者，似狂不是狂，是否少腹急痛难当时，病人反复癫倒，呼号如狂而已？至于蓄血之病位历来注家，见仁见智，我意不拘于膀胱，乃泛指小腹范围也。

    例2：予祖居(此字本缺)庾龙津桥二约，丁亥五月，隔邻何姓，有一婢，下利日十余行，其色纯青如菜叶，心下痛，口干舌燥，渴饮热水，予曰：“此少阴君火亢极，又得厥阴风木相助，木火交煽，故下利色青，水不敌火，故引饮自救，病不关阳明，故喜热水。”少阴有三急下症，此居其一，稍缓则真阴竭矣。用大承气汤一剂，黄连阿胶汤二剂，痊愈。（选自易巨荪《集思医案》）  

    按：此热结旁流也，第321条：“自利清水色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之。宜大承气汤。”若不急下，釜底抽薪，而用养阴增液，恐救不胜救，随增随亡而已。其实各症俱全又未必须求助于脉。而腹诊尤当重要，下利日十余行其色纯青，又有心下痛，按其腹必硬满，便是可下之证矣。后用黄连阿胶汤也为妙着。

    例3：政界名流唐绍仪的外侄孙陈国创，得两足强直病，多日卧床不起。陈伯坛经过详细诊察，发现患者除是病以外，尚有阵发性头痛、失眠、食不下，数日未解大便，小便短少。指出：“治之之法，病在上应取之下，病在下应取之上，病在中傍取之，取腹之两旁，不如取腰之两旁。腰肾有少阴之枢在，应以急封阴枢为第一要着。《金匮要略》水气篇又有‘师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷。手足逆冷，则营卫不利。营卫不利，则腹满肠鸣相逐。气转膀胱，营卫俱劳。阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则矢气，虚则遗溺，名曰气分”。陈氏抓住主要矛盾，以通利二便为先着，处方重剂四逆散加云苓，并嘱咐患者吃热粥取汗，还断言：“此病可治，明日将有转机。”果然，服药后小便通利清长，并解大便一次，遍身微似有汗，两膝亦能屈伸，而且能吃又能睡。第二天，再进前方去云苓，并嘱服粥取汗，服药后遍身仍有微汗出，病情继续好转。第三天因二便通利，转而治“痉”，《金匮要略》曰：“身体强，几几然，此为痉”，故用括蒌桂枝汤，并说：“得喷嚏者解。”次晨，病者一连打五个喷嚏，顿觉头脑清爽，身体强直得以缓解，精神康复，惟余身体疼痛，改予桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。服药后已能起步，但未能久立，改予甘草附子汤，甘草干姜汤善后，便痊愈了。唐绍仪为此事特地撰文登报，文章的标题是：《恭颂陈伯坛先生以经方愈病之神速》。（此案结合陈坤华的《追怀先父陈伯坛》及《广州近代名老中医医案医话选》进行了整理）

    按：陈伯坛此案，初用四逆散，继用栝蒌桂枝汤，后用新加汤，但自始至终都贯穿着芍药甘草汤啊！如果不是深得仲景用药要诀者，是不可能如此机园法活的。

    例4：里海吉源坊，谭平端之母，病左季胁满痛，上冲左胁，迫心部，苦不能耐，古朗余云初，医治已两月余矣：香砂、陈皮，六君子汤，服至七十余剂，非不温也，其病有加无减。嗣延予诊治：见面黄暗唇白，舌上苔滑，脉沉弦而迟。予断曰：此寒水用事也。脉弦为水，沉为里，迟为寒。肾中生阳，不能为水之主；则阴寒挟水邪，迫于心部。遂订真武汤原方，无加无减。平端谓曰：“方中各味，皆已备尝之矣”。予晓之曰：“备尝之乎？诸药分别用之，则既不成方，亦安能有效？此方名真武者，盖取义于镇水之神。先圣制方，命名自非无因。夫经方苟能对症，固捷如桴鼓之相应也。”

次早，平端来告曰：“服方后，得熟睡，是前月来所无者！今晨，痛已不知消散何处矣。凡七十余日，治之不验者，竟一旦而廓清之！”相约午刻往诊。比至，患者头束绉带，语予曰：“胁痛若失，兹者，转觉头痛若破。”予脉之，告曰：“此元阳虚损也。头为诸阳之首，阳虚不能贯顶，脑髓空虚，故尔。”改用吴茱萸汤，头痛寻愈。

    次日复诊，脉象沉迟，而周身疼痛。作新加汤服之，身痛又止。

    再诊，只云胃呆，余无所苦。拟理中汤，俾理中健胃。连服十余剂，以善其后。

    平端由是时相过从，自言“在西省医名大噪，有生华陀之号，而何以不能用真武等方”？深以为未窥长沙之门为憾。盖其尝究心伤寒论，第以文辞艰涩难解而辍。予出示手批伤寒论一帙，乃瞿然改曰：“今而后，吾知有可入之途矣。”遂弃所学，而输心于圣训焉。(选自《黎庇留医案》)

    按：在温阳剂使用方面，黎庇留常用“渐退”之诀。就是用四逆汤得效之后，即改用附子理中汤、真武汤。附子理汤中有人参、白术，真武汤有茯苓、白术、生姜，扶助元阳之方针不动，而理中有健脾助运之功，真武有暖土制水之长，就变四逆之峻烈而为温和调理之方。陈伯坛曾说：“吴萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”这些温阳剂，除了各自主治证的不同之外，温阳的力度也不同，我们要视病人阳虚的轻重以及在疾病不同时期的变化，对证用药，帆随风动，方随证转。而不能像有些医生每方必加附子，甚至把急救回阳的四逆汤作为保健药。