顽固性失眠验案（温经汤）

韩X，女，51岁，2014年10月30首诊。

失眠15年

15年前起出现失眠，3-4h/d，7年前起出现耳鸣，现伴有头晕，头痛，脱发，口干，心悸，心烦躁扰入夜尤甚，大便调。月经尚规律，行经腹痛，月经量多，色暗，有血块。G1P1，其一女体健。脉沉细短，苔薄质暗。自诉贫血20余年。

辩证属于冲任虚寒，瘀血阻滞，治以温经散寒，养血祛瘀，处方以温经汤合四乌贼骨一藘茹丸。

吴茱萸4g肉桂6g炮姜10g半夏30g

丹皮15g麦冬15g党参15g炙甘草10g

阿胶10g当归15g白芍15g薏苡仁60g

川芎15g茜草15g海螵蛸30g7剂，水煎服

2014年11月6日二诊，夜寐渐安，头痛止，脉细弦滑，苔薄质暗，原方加减巩固，调服一个月余。

2015年4月，遇该患者女儿，询问患者停至今余诸症安，失眠明显改善，基本每日可睡6-7小时。

【按】该患者为中年女性，以顽固性失眠为主诉，但是综合该患者症状，尤其抓住行经腹痛，量多，色暗，有血块，辨证属于冲任失调，胞宫虚寒，瘀血阻滞。冲任虚寒，不能濡养清窍，可见头晕，头痛，脱发，瘀血阻滞，新血不生，营阴内伤，阴虚生内热，热扰心神，故见心悸，心烦躁扰入夜尤甚，失眠；津液不能上乘，故口干。脉沉细短，苔薄质暗，亦为冲任虚寒，瘀血阻滞的见证。

温经汤出自《金匮要略·妇人杂病病脉证并治第二十二》“问日：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。从原文中所叙述可得，

妇人五十岁左右，冲任虚衰，天癸将竭，此时病下利数十日不止，推究病因，因于曾经流产，瘀血停留少腹所致。“此病属带下”，“带下”指广义的妇科疾病。因瘀血停留于少腹，故有腹满里急；营阴耗伤，阴虚生内热，故见傍晚发热，手心热。瘀血不去，新血不生，津液不能上濡，故见口干。总之，温经汤证既有瘀，又有虚；既有虚寒，又有虚热，属于虚实兼夹、寒热错杂的证候，其主要病机还是虚寒血瘀。

方中以吴茱萸为君，王好古认为：“吴茱萸辛、苦、热，气叶俱厚，阳中阴也。半浮半沉，入足太阴经血分，少阴、厥阴经气分。”“冲脉为病，逆气里急，宜此主之。”吴茱萸辛热温中，疏肝燥脾，暖冲脉，祛里急，善治下腹疼痛。臣以归、芍养血调血；川芎为血中气药，升阳开郁，行血活瘀；人参补脾肺之气，以助生化气血；桂枝温经通脉，配白芍能调和营卫缓急定痛，配吴茱萸温经散寒。又以丹皮泻血中伏火，通脉祛瘀；麦冬清心除烦，润肺化痰；阿胶养肝滋肾，止血祛瘀；半夏和胃健脾降冲逆之气，止呕烦，甘草补脾胃，和诸药，共为佐药。以生姜辛温行阳，宣行经络为使药。全方以温为主，重点在于“血得温则行”，妙用温养之药而不攻瘀，通过温通以使瘀血去，新血生，血脉通利。温养中又有补气健中、滋阴养血、清虚热，使寒热并用，诸症自除。

后世医家宗此，以温经汤为治疗妇科调经之祖方，代有发挥。如《备急千金翼方》云此方“治崩中下血，出血一斛，服之即断。或月经来过多，及过期不来，服之亦佳方。”《太平惠民和剂局方》载本方“治冲任虚损，月候不调，或来多为断，或过期不来，或崩中去血，过多不止，又治曾经损娠，瘀血停留，少腹急痛，发热下利，手掌烦热，唇干口燥，及治少腹有寒，久不受胎。”现代药理研究认为，本方可促进黄体生成素分泌，降低催乳素分泌量；可改善实验性虚寒型血瘀大鼠血液流变学指标；能增强耐力，延长小鼠冷水游泳时间；可促进造血；镇痛等。目前临床中，多用于血分虚寒而经血不调的诸症。或行经多不断，或过期不来，或崩中漏下过多不止。又可治曾经半产，瘀血停留，少腹急痛，发热下利，手掌烦热，唇干口燥。及少腹有寒，久不受胎者。

而此案中，该年五十余女性，服此方加减一月余，15年失眠明显改善，可见该方对于改善此类冲任虚寒，瘀血阻滞，虚热内扰的睡眠有明显疗效。失眠一证，自《内经》起就多有论述，其总的病机，不外阴阳失调，阳不入阴，心神被扰。该患者，一方面头晕，头痛，脱发，贫血20余年，冲任虚损，不能上濡清窍，心神失养，阳不入于阴则失眠。如《景岳全书·不寐》中所说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心”。另一方面，心烦躁扰，入夜尤甚，（类似暮即发热），其冲任虚损，阴虚内热扰神亦可致失眠。第三方面，经行腹痛，量多有血块，则血瘀可见，瘀血内阻，阻碍营卫运行，阳不入阴，可致失眠。《医林改错》中云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”故综合此三方面病机，为该患者辨证准确，药证相符，应用温经汤治疗此顽固性失眠有捷效的原因。

四乌贼骨一藘茹丸见于《素问·腹中论》：“帝曰：有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭伤肝，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？岐伯曰：以四乌鲗骨，一藘茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”该方用治女子血枯，经水不利。乌鲗骨，即乌贼骨，又名海螵蛸，气味咸温下行，主女子赤白漏下及血枯经闭。藘茹，即茜草，气味甘寒，能止血治崩，又能和血通经。麻雀卵，气味甘温，能补益精血，主男子阳萎不举及女子带下，便溺不利。鲍鱼，气味辛温，能通血脉益阴气，煮汁服之能同诸药通女子血闭。故本方具有补养精气血，强壮肺肝肾，活血通经的作用。后世将其拓展，如张锡纯《医学衷中参西录》为“妇女血崩”所设固冲汤（方由白术，黄芪，海螵蛸，茜草根，煅龙骨，煅牡蛎，山萸肉，白芍，棕榈炭，五倍子组成），即由此方化裁。该方可用治如月经过多，月经先期，经间期出血，崩漏及闭经等妇科诸疾。

史老评语：失眠原因很多，中医理论病理认识之源《灵枢·营卫生会第十八》：“卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”《灵枢·邪窍第七十一》亦有表述：“治之奈何？……补其不足，泻其有余，调其虚实……”所谓“法天地，顺自然”是其不二法门。温经汤看似妇科调经方，但其结构兼顾虚实、气血、阴阳、升降，尤其对绝经期女性失眠，每有佳效，临床可再观察，积累。