史载祥老师治疗抽动症验案一则

谢X，男，5岁，不自主挤眼、撅嘴、耸肩1年半。

2012年4月19日首诊：自3.5岁发病，不自主挤眼、翻白眼、撅嘴、耸肩，过度换气，紧张时易发作，无痰。便秘，3-4天1次，遗尿。无产伤、头外伤、风湿性关节炎史，无家族遗传史。服硫必利50mgqd，效不著。

查体：神智清楚，语言流利，记忆力、计算力、理解力等认知功能正常，颅神经未见异常，四肢肌力V级，肌张力适中，共济运动稳准，余无神经系统阳性体征。面色黄暗少华，下眼睑颜色青暗，苔薄质淡，脉沉细弦。

辨证：风邪上扰。

治法：养血平肝，健脾祛痰，祛风止痉。

Rx：钩藤10g天麻10g白芍15g炙草10g

全蝎1g白蒺藜10g菊花10g辛夷6g

苍耳子6g山豆根3g首乌10g伸筋草15g

黄芩10g全瓜蒌15g

嘱渐停硫必利。

2012年6月14日诊：诸证大部分缓解，耸肩和过度换气消失，唯偶尔频繁眨眼。自汗，纳差，大便2-3日1次。苔薄质暗，脉沉细弦。

Rx:大黄蜇虫丸1/4丸bid

钩藤10g天麻10g白芍15g炙草10g

全蝎1g白蒺藜10g菊花10g辛夷6g

苍耳子6g山豆根3g首乌10g伸筋草15g

黄芩10g全瓜蒌15g生白术30g全当归30g

五倍子末30g+朱砂末1.5g5付湿敷贴脐

2012年11月8日诊：耸肩、翻白眼、撅嘴均消失，偶有皱眉。偶头痛，前额（阳明经）、太阳穴（太阳经）。脉弦细，苔薄白。

Rx:钩藤15g天麻12g白芍15辛夷10g

桑叶15g全蝎末1g僵蚕10g苍耳子8g

炙草10g菊花10g山豆根5g伸筋草30g

益智仁10g山药10g黄芩15g生白术60g

乌药4g

2013年1月复诊，诸证悉除。

【按】

1.中医对抽动秽语综合征（TouretteSyndrome，TS）的认识与治疗

TS的症状较接近中医“痉病”的范畴。病性属风：症状从头面部开始，后期才逐渐加重累及躯干四肢，符合“高巅之上，唯风可到”之理；肌肉的抽搐突发突止、不能自主、部位和强度不固定，也符合风“善行数变”之性。儿童期疾病与先天不足与后天失养的双重因素有关。结合小儿生理特点为“肝常有余”，有余则易升发太过而生风，可横犯脾土。故病位在肝、脾、肾。此患儿食欲不佳、面色萎黄少华、下眼睑颜色暗青、舌质淡，均提示脾胃虚弱，而脉有弦象，提示肝气有余。

史老师治疗此案，亦从风论治，汤药以平肝熄风，养血祛痰，补益肝肾为法。天麻、钩藤熄风；白芍、白蒺藜、黄芩、桑叶、菊花疏肝清热散风；因肝肾精血不足，筋脉失养，或风邪侵袭，壅滞筋脉，故用首乌、全当归、伸筋草以益肝肾而养血舒筋。脾土受制运化不及，易生湿生痰，用白术、瓜蒌以健脾祛痰。久病最易入络，故用了全蝎。全蝎是治疗头痛的重要药物，味咸、性温、有毒，入肝经，能搜风止痉，通络定痛。搜风与定痛是其特长，治头痛是其专功。元代危亦林《世医得效方》记载芎犀丸的主治证时，曾注：“偏头痛……加芎、蝎等遍服无效者”，众所周知川芎为治疗头痛之要药，将全蝎与川芎并论，可见当时川芎、全蝎均为头痛不可或缺之品。但是，辛夷与苍耳子的用意何在呢？

在随史老诊病期间，发现前来求诊的病人中，并不局限于心脏病，病种涉及内、外、妇、儿、皮肤病等多科杂症，而史老应付自如，多能取效，这与史老广泛了解、并善于借鉴各家所长不无关系。以此为例，史老推荐我学习刘弼臣教授治疗抽动症的经验。刘弼臣治疗儿科疾病有独特的学术思想——“精于五脏证治，突出从肺论治”[[i],[ii]]，尤其对小儿TS的治疗非常有经验。因为抽动的特征是突发突止，符合风善行数变的特性，故刘老认为TS为“肝风证”。此病虽本源在肝，但肺在发病的机制中为关键一环：肺金不足一方面不能克制肝木、肝木有余又会乘脾土；另一方面，肺金不足不能正常滋生肾水，心火失去肾水的正常克制而有余。“肝肺同治”“治肝勿忘调肺”是刘老从肺论治TS的真正含义。基本方为辛夷10g，苍耳子10g，玄参15g，板蓝根10g，山豆根3~5g，半夏5g，木瓜10g，伸筋草15g，钩藤10g，全蝎3g，全方共奏清肺化痰、利咽通窍、熄风通络之功。

史老也同意“肺”参与了TS发病机制，因此不仅应用了辛夷、苍耳子宣肺理气通窍，还指出，有的TS患者存在过度换气、不自主发声的症状，均与肺失肃降有关。另外，此患者的阳明头痛、便秘与食积化热、壅结肺肾有关，肺气得以宣化，与之相表里的大肠功能才自然顺畅，便秘自除。在治疗此例TS与刘弼臣老的不同点还在于更加重视，气、血、水三者之间的关系，并认为“治风先治血，血行风自灭”，故以大黄蜇虫丸为主药，以缓中补虚，1/4丸bid，针对于便秘3-4日1行，亦可治标。当此例患者抽动症状得到控制后，显出气虚（自汗）、肾气先天不足（遗尿）之迹象，亦一一治疗以治本，方可收宫，巩固疗效。故二诊和三诊时用了缩泉丸方（山药、乌药、益智仁），加白术、山药健脾。史老师历来重视外用药物，五倍子粉贴脐治疗自汗是常用方法之一。经过治疗数月的治疗，患者抽动症状全消，亦停用西药，体质得以改善，智力和体格发育良好。

另外，史老师在治疗小儿疾病时并不刻意减少汤药的用量，这是因为只要辨证用药，有故而无殒；还考虑到年龄小的患儿往往不能将每服尽剂的缘故。史老师说小儿稚阴稚阳之体，只要辨证准确，应用中药往往能够比成人更快更好地获效。

2.西医诊断与治疗

此患儿的神经系统查体正常，根据临床症状——以面部为主、逐渐向肩部蔓延的多个部位不自主抽动，故定位诊断应属锥体外系病变。由于儿童期起病，隐袭起病，慢性病程，定性诊断不能除外遗传代谢性疾病。符合《国际疾病和分类》第10版（ICD-10）抽动秽语综合征（TouretteSyndrome，TS）诊断要点：①起病多在21岁以前以2~15岁最多见。②病程中存在着多种运动抽动与一种或多种发声抽动，但未必同时存在。③抽动具有突然快速、短暂重复不自主无目的、复发等特点，影响多组肌肉。④抽动可受意志控制短时间（数分钟至数小时），在应激下加剧，睡眠时消失。⑤抽动症状一天发作多次，几乎天天如此，或间歇发作病程超过1年在同一年之中症状缓解不超过2个月。⑥需排除风湿性舞蹈病、Huntington舞蹈症、肝豆状核变性、肌阵挛、手足徐动及其他锥体外系统疾病等。

TS是在儿童期起病的一种神经精神障碍，临床表现为不自主的突然的多发性抽动，部分患者同时伴有暴发性发声和秽语。男性多见，男女之比为3:1，90%以上于2～12岁之间起病。病因不明，多数学者推测其发病可能是遗传因素、神经生化代谢及环境因素在发育过程中相互作用的结果，造成基底核前额叶、边缘系统等部位神经元功能紊乱有关。由于发病机制尚不清楚，治疗多为对症处理。氟哌啶醇（选择性中枢多巴胺受体阻滞药）治疗TS疗效肯定，为首选药物，疗效可达60%～90%，但易发生锥体外系副作用，一半以上患儿难以接受。硫必利（泰必利）疗效不如氟哌啶醇，但不良反应较轻，包括嗜睡头昏、无力，大剂量可出现恶心呕吐。此患儿服用硫必利并未显效，转求中医治疗。实践证明中医药治疗TS有良好的效果，且疗效持久，停药后多数再不反复。在TS的治疗过程中，当西药无效或副作用较大时非常棘手，通过亲历史老师成功治疗此例TS的全过程，使我叹服于老师的医术，更加激励了我好好学习中医的兴趣。

[i]田建东。刘弼臣教授从肺论治小儿抽动-秽语综合征经验。北京中医药大学学报.2005,12(1):26-27.

[ii]徐荣谦，刘昌艺。刘弼臣对小儿“五脏证治，突出调肺”的经验介绍。世界中医药.2006,1(1):32-33.