 一 背景 美国每年有超过20万的院内心脏骤停患者，CPR期间有效的血流动力学监测及目标治疗有助于提高这部分患者的生存率。2015年AHA心肺复苏指南推荐：对于心脏骤停时有有创血压监测的患者而言，以血压来指导CPR质量可能更为合理，然而目前尚无动物或临床试验证实复苏时血压的目标值。 美国每年5-10万的儿童院内CPR中，95%以上发生在ICU。其中40%的儿童患者在CPR时具有有创血压监测，在这部分患者中以血压为目标来指导按压深度和血管活性药物的用量可行性高。因此美国儿童健康及重症协作组织(CPCCRN)发起了一项儿童CPR期间血压监测的前瞻性研究。 该研究的总体目标是为AHA儿童复苏指南提供精确的目标血压值。基于以前的动物和临床试验，CPR期间婴儿舒张压≥25mmHg，儿童（≥1岁）≥30mmHg可能与自主循环恢复率、出院存活率增加及出院后良好神经系统预后有关。 二 方法 本研究是多中心前瞻性队列研究。 入选患者：2013.7.1-2016.6.30期间， 美国11家儿童ICU，≥37周且＜19岁，心外按压≥1分钟且按压期间已有有创血压监测的患儿。 入选标准：1）CPR期间或之前已有有创血压监测；2）CPR起始即有血压波形数据；3）血压波形至少持续1分钟；4）有CVP、呼吸监测或心电监测以指导CPR的开始及终止。 排除标准：1）无法确定按压期间舒张压；2）无法确定CPR的开始及终止时间。 主要研究终点：CPR期间舒张压婴儿≥25mmHg，儿童（≥1岁）≥30mmHg能否提高患者出院存活率。 次要研究终点：1）上述目标舒张压值能否提高自主循环恢复率及是否能够获得良好的神经系统预后；2）CPR期间收缩压婴儿≥60mmHg，儿童（≥1岁）≥80mmHg能否提高患者出院存活率。 三 结果 1）研究流程图如图1，共101（62%）名患者达到目标血压值。  2）心脏骤停前的患者相关数据如表1，心脏骤停前低血压与低生存率相关，先天性心脏病与高生存率相关。  3）CPR期间患者相关数据见表2： 心脏骤停的直接原因中，67%为低血压，44%为呼吸功能不全，19%为心律失常。心脏骤停前6-10分钟的平均收缩压和舒张压在所有患者中，存活组和死亡组无统计学差异，但在婴儿组两组有统计学差异（42 [36, 52] mmHg VS. 35 [31, 45] mmHg, P<>   4）总结果见表3：  5）多因素回归模型结果见表4和表5： CPR前10分钟，维持舒张压婴儿≥25mmHg，儿童（≥1岁）≥30mmHg与患者生存率提高及良好神经系统预后相关。  在CPR＞10分钟的亚组患者中，前10分钟，维持舒张压婴儿≥25mmHg，儿童（≥1岁）≥30mmHg与患者生存率提高及良好神经系统预后显著相关。  6）立方样条曲线结果显示如图2： CPR期间婴儿舒张压＜20mmHg，儿童（≥1岁）＜25mmHg患者生存率显著降低。ROC曲线结果显示，CPR期间最佳舒张压阈值，婴儿为27 mmHg，儿童为31.75 mmHg。   四 讨论 本研究数据支持最初的假设，即CPR前10分钟，维持舒张压婴儿≥25mmHg，儿童（≥1岁）≥30mmHg与患者生存率提高显著相关。本研究中达到此舒张压目标值的患者，70%出院存活，60%具有良好的神经系统预后。且此结果在CPR＞10分钟的亚组患者中也得到同样的验证。 目前的CPR策略以抢救者为中心，本研究及其他动物实验提示，CPR应以被抢救者为中心，如2015年AHA复苏指南提示以血压为目标来指导CPR将更为合理。本研究推荐CPR期间维持舒张压婴儿≥25mmHg，儿童（≥1岁）≥30mmHg，但遗憾的是，由于样本量小，本研究结果并不能确定该目标值为最佳阈值。但据本研究结果CPR期间婴儿舒张压＜20mmHg，儿童（≥1岁）＜25mmHg患者生存率显著降低，因此CPR期间血压至少不应低于上述值。 CPR期间若舒张压过低，可以通过增加按压频率、深度，避免中断按压，增加静脉回流，避免过度通气，给予血管活性药物等措施来提高舒张压。同时要考虑影响舒张压低的可逆性因素，比如：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、中毒或低血容量。 总之，本研究数据证实CPR期间维持舒张压婴儿≥25mmHg，儿童（≥1岁）≥30mmHg与患者生存率提高相关，且按压期间避免婴儿舒张压＜20mmHg，儿童（≥1岁）＜25mmHg非常重要。  翻译：杨晓芳 审核：刘 锋 吴婷婷 编辑：侯登榜 |
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