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（本文由 医学部 唐光超 供稿） 一定浓度的孕酮水平是维持女性特征及妊娠的必需条件。人体外源性孕酮和内源性孕酮产生机制不同，作用效果也存在差异，故二者不应一概而论。一项纳入836名复发性流产史早孕女性的随机对照研究显示，使用微粒化黄体酮800mg/d阴道给药至孕12周，妊娠结局并不优于安慰剂。1这提示我们，药物干预所带来的血清孕酮值升高，不一定能够改善妊娠结局。 孕酮类药物所带来的血清孕酮值升高，即对孕酮类药物的临床药代动力学监测，属于临床药学的交叉领域——治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）。TDM作为一种药学监护手段，通过跟踪患者体液的药物浓度，能够有效监测患者药物治疗效果，并及时避免因药物浓度过高而引发的毒副反应或药物浓度过低延误疾病的治疗。2 那么，我们应当如何看待早孕期孕激素药物浓度监测这一问题呢？ 1问题回答：在孕早期进行黄体酮补充治疗时，不建议常规检测孕激素水平；在预测孕早期妊娠风险，或患者存在特殊合并症、药物敏感或耐受问题等情况时建议监测。 1.1专家共识：不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标 孕酮是维持妊娠所必须，但体内波动较大、存在个体差异，且临床实践和现有证据表明天然和近天然孕激素的安全性和耐受性良好，新近的两篇关于孕激素维持妊娠的中国专家共识，均不推荐常规持续监测血清孕酮。 孙贇、乔杰等（2015年）专家共识认为，“所有黄体支持方案认为给予的药物剂量已经足够，且不是所有黄体支持都会表现为血清孕酮水平升高，因此临床只推荐检测血清hCG水平以判断妊娠绒毛活性，超声检测胚胎发育情况，不需要监测血清孕酮水平及其变化。” 3 陈子江、林其德等（2016年）专家共识认为，“本共识涉及的需要使用孕激素的情况（编者注：指孕激素维持早期妊娠及防治流产时），均不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标；孕8～10周前可选择动态监测血β-hCG水平，以了解胚胎发育情况。”4 1.2在预测孕早期妊娠风险，或患者存在特殊合并症、药物敏感或耐受问题等情况时建议监测 具体说明见下图。 2补充建议：孕酮水平监测相关注意事项 2.1孕酮监测时应区分内源性和外源性孕酮 血清孕酮水平检测前，应明确监测对象：是监测内源性孕酮，还是外源性孕酮（即孕激素类药物）。 据目前临床常用孕酮检验方法，对于妊娠期女性，黄体酮肌注、微粒化黄体酮口服或阴道给药后，检测结果均难以与内源性孕酮相区分；使用地屈孕酮后能够独立监测内源性孕酮水平，但地屈孕酮的药代动力学监测需要专门方法。有一种观点认为，地屈孕酮因不干预孕酮监测结果，可更好地监测早孕女性体内孕酮水平变化，有利于预测妊娠结局和停药时机。5 2.2孕激素血药浓度推荐监测时机 （1）推荐首次监测时机：第4剂给药前的血药谷浓度，首剂加倍可在第2-3次给药前。6 如下图。黄体酮第4次给药前的血药谷浓度有一定的参考价值，地屈孕酮若首剂加倍则可在第2-3次给药前予以监测血药谷浓度。 （2）药物剂量变化后推荐监测时机：参照首次给药的监测时机，并结合相关药代动力学指标。 （3）由于不同药物达峰时间不同，故需根据药物的达峰时间，在给药后固定时间采血。
3、相关证据：前述观点的相关证据支持 3.1内源性脉冲式分泌对监测结果有影响 （1）在黄体中期，孕激素数值24小时波动非常大，最高时达到40ng/ml，最低时只有5ng/ml。7正常孕妇早孕期内源性孕激素往往保持稳定甚至有时会降低。8 （2）临床研究中产生干扰实例：例如一项纳入120例IUI患者对比不同孕激素黄体支持的RCT显示，尽管地屈孕酮无法通过临床常规试剂监测，但在孕21天患者孕酮检测结果显示，地屈孕酮20mg/d组高于微粒化黄体酮200mg/组（30.7ng/mL vs. 20.6 ng/mL）。9 3.2关于药物开展TDM的相关说明 目前临床需开展TDM，主要是使用治疗窗狭窄、治疗指数低、毒性大、最低有效浓度与最低毒副反应浓度接近的药物，或者患者肝肾功能异常等会影响药物代谢、排泄等情况。10 而黄体酮不属于此范围。 3.3关于维持妊娠相关临床监测指标的说明 临床上对于大部分药物的评价指标为临床结局，如症状缓解或终点事件发生风险降低，而非血药浓度变化。也就是说，基于现有证据、医疗成本和患者咨询时间成本的综合考量，我们临床医生应当以妊娠结局作为流产风险的主要干预目标，而无需过度关注用药后血清孕酮值上升这一中间指标。11 ▶此FAQ已更新在学习园地->WH&CNS->FAQ路径中 1.Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 373(22): 2141-2148. 2.陈婷, 梅义将. 治疗药物监测临床应用现状[J]. 世界临床药物, 2012, 33(6):380-383. 3.孙贇，刘平，叶虹，等.黄体支持与孕激素补充共识[J].生殖与避孕,2015,35（1）:001-008. 4.陈子江, 林其德, 王谢桐,等. 孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2016, 51(7). 5.万琪, 雷贞武. 孕激素防止流产值得关注的几个问题[J]. 中国计划生育和妇产科, 2017, 9(11):1-6. 6.Michelle A.. Clark, Richard Finkel, Jose A. Rey, Karen Whalen. Pharmacology[M], 5th edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2012. 7.Filicori M, Butler J P, Jr C W. Neuroendocrine regulation of the corpus luteum in the human. Evidence for pulsatile progesterone secretion.[J]. Journal of Clinical Investigation, 1984, 73(4):1638-1647. 8.Schindler AE. First trimester endocrinology: consequences for diagnosis and treatment of pregnancy failure. Gynecol Endocrinol 2004; 18: 51–57. 9.Malhotra J, Krishnaprasad K. Open-label, Prospective, Investigator Initiated Study to Assess the Clinical Role of Oral Natural or Synthetic Progesterone During Stimulated IUI Cycles for Unexplained Infertility[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr, 2016, 10(1):QC08. 10.同2. 11.同5. 申明： 本文仅供内部学习使用，仅代表作者个人观点，不代表雅培的观点和立场。 |
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