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1) 适应症 1) 缝合创口到期拆线； 2) 创口出血、渗液、脓性分泌物多； 3) 敷料移动、脱落、污染， 或创口暴露、感染； 4) 创口有异物存留、引流物松动、或需要拔除； 5) 创口周围或肢体水肿及引流不畅需要扩创者； 6) 体温升高、需要排除局部感染、积液、积血等因素及处理创面者（手部创口、再植创面）
2) 禁忌症 病人生命征不平稳或发生休克时；
◇外科拆线 1) 适应证 (1) 无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线，下腹部、会阴部6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部7～9日，四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。 (2) 伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 2) 禁忌证 (1) 严重贫血、消瘦，轻度恶病质者； (2) 严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者； (3) 老年患者及婴幼儿； (4) 咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。
换药前准备 （一）病人准备 1．选择适当体位 a) 暴露伤口充分，光线照明良好； b) 病人舒适、注意防凉保暖； c) 医生操作方便； d) 注意保护隐私：会阴部及大面积创口宜用屏风隔开或单独在室内换药。 2．初步了解创口情况 a) 创口部位、类型、大小、深度、创面情况，是否无菌或化脓创口，有无引流物，以便准备适当敷料和用具，避免造成浪费或临时忙乱； b) 无菌创口换药到无菌室进行，感染创口在普通换药室内进行。 3．防止交叉感染 a) 换药前半小时室内不作打扫； b) 关窗、关风扇减少交叉感染。 （二）医师准备 a) 戴口罩、帽子、穿工作服； b) 修剪指甲； c) 操作前清洁洗手，对化脓创口换药后须重新洗手，再继续换药。
（三）物品准备 a) 换药车一辆铺无菌单、换药碗2只，1只盛无菌敷料，1只盛洒精棉球、盐水棉球、引流物。镊子2把，1把作清洁创口周围皮肤用，另一把作为创口内换药用； b) 按创口需要准备油纱布、纱布条、引流药、外用药和纱布等； c) 准备好的物品铺盖无菌单推到病房。
换药步骤 1．解除伤口敷料 a) 换药者位于病人右侧，换药包打开后置于床边； b) 外层绷带和敷料用手取下，然后重新洗手，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去； c) 揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛； d) 接触外层敷料的镊子与接触伤口的镊子要分开； e) 干枯的敷料或伤口焦痂用盐水沙球沾湿、软化后慢慢揭除。 2．伤口皮肤消毒 a) 左手持无菌镊子将洒精棉球传递给右手的污染镊子，擦洗消毒创口周围皮肤； b) 清洁伤口先由创缘向外擦洗，达伤口外3～5cm，消毒时沿切口长轴单方向轻柔擦拭切口，不可反复来回用力擦拭；化脓或感染创口，先用生理盐水纱布遮盖创口，然后从距创缘3～5 cm处环形向内消毒至切口缘。切口内肉芽组织可用生理盐水、抗生素冲洗，但不可滴入酒精，以免损伤肉芽组织和引起疼痛；皮肤上的胶布痕迹及污垢可用汽油、松节油擦拭。 c) 清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好； 血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下；感染或污染伤口最好用碘酒两遍，酒精脱碘三遍消毒。 d) 交换左右手镊子，右手持无菌镊子处理伤口内。直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织； e) 去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用洒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物。 3．无菌敷料覆盖 a) 伤口处理完毕，根据伤口具体情况覆盖无菌敷料：渗液较少时覆盖3～4 层即可，渗液较多时，应适当增加敷料或使用棉垫。 b) 胶布固定一般与敷料的长轴垂直，在上1/ 3 、中部、下1/ 3 固定即可，不需增加对角线的固定；在活动较多部位可适当增加胶布固定；有引流管时适当增加1～2 条，勿需过多。
◇外科伤口的愈合 临床上一般把外科伤口分为四类：清洁伤口（Ⅰ） 、清洁-污染伤口（Ⅱ） 、污染伤口和脏的或感染伤口（Ⅲ）。在外科手术后的伤口愈合过程中，临床上主要有以下4 种表现： 1) 自然愈合 在伤口分级中属于Ⅰ/ 甲、Ⅱ/ 甲，有时甚至Ⅲ/ 甲级的伤口，经过适当的换药，也可达到自然愈合，伤口边缘对合整齐，无明显的红肿反应，伤口愈合良好。 2) 伤口红肿 在伤口分级中属于Ⅰ/ 乙、Ⅱ/ 乙或Ⅲ/ 乙的伤口，容易出现红肿等炎症反应，甚至形成血肿、积液，但尚未形成脓肿。这类伤口愈合欠佳，需进一步的外科处理如加强换药、湿敷、理疗等，使伤口达到自然愈合。 3) 伤口脂肪液化 多见于肥胖病人或使用电刀切割后，伤口内有油性物质溢出。这类伤口需敞开，采取置入凡士林纱布引流等措施方可达到正常愈合。 4) 伤口感染 多由Ⅰ/ 丙、Ⅱ/ 丙或Ⅲ/ 丙的伤口转化而来。伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显;同时伴有肿胀、肿块或硬结及全身症状等。此类伤口须经开放、清创、引流、换药等处理，方可愈合。
◇外科伤口的处理 1) 正常伤口 无菌手术缝合后伤口一般在术后第2～3天进行第1 次换药。检查伤口时，可见伤口干燥，轻微红肿和压痛，无渗出。该种伤口消毒后以酒精纱布（1～2 层） 和无菌纱布（2～3 层）覆盖即可，2～3天后再换药1 次，等待拆线。如放有橡皮条引流，适当增加敷料。 2) 伤口红肿 Ⅰ/ 乙、Ⅱ/ 乙或Ⅲ/ 乙的伤口容易出现局部炎症反应，表现为伤口红肿，轻度压痛，但无渗出，触诊无波动感。伤口消毒处理后，继覆以70%酒精纱布2～4 层，再用凡士林纱布覆盖，以减少酒精挥发。一般每日换药1～2 次，直至红肿消退为止。也可选用透热、超短波、红外线等理疗。 3) 伤口脂肪液化 表现为伤口内有水样物溢出，或水样物中混有油珠。若渗液较少，只须剪去1～2 根缝线，内置以生理盐水纱条或凡士林纱条引流，每天换药1 次；若渗液较多，应及时敞开伤口，凡士林纱布充分引流并以庆大霉素盐水纱布外敷，待肉芽组织生长新鲜后，及时行Ⅱ期缝合，以缩短愈合时间。 4) 感染伤口的处理 早期感染伤口 主要表现为缝线反应和针眼脓肿。一般在术后2～3天 ，针眼周围及缝线下组织轻度红肿、触痛明显，肿块或硬结，伴体温升高，则用70 %的酒精纱布湿敷，每6h 更换1 次。若缝线反应进一步发展，就有可能形成针眼脓肿，挤压时有脓液自针眼内溢出。此时，可用棉球挤压针眼，使脓液溢出， 经2 %的碘酒局部烧灼后，再用70 %的酒精纱布湿敷。经2～3天处理无明显好转或针眼有较大脓肿，可间断拆除缝线，再用70 %的酒精纱布湿敷，6h更换1 次，直至炎症消退为止。 中期感染伤口 伤口局部及周围皮肤明显胀肿并有压痛，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓或经B超诊断，确诊为伤口化脓后: (1) 根据脓肿的大小将伤口敞开呈口大底小（漏斗）状，实行最低位引流；如伤口全层空虚，下方感染，则间断性拆除缝线，分解成几个小的伤口，实行对通引流； (2) 清除伤口内脓液、坏死组织及异物（如线头等），再用3%的过氧化氢溶液冲洗。也可采用伤口灌洗，一般伤口选用等渗盐水加0.02 %呋喃西林溶液或尤琐溶液灌洗； (3) 放置合适的引流。填塞引流条时，应从伤口底部开始，填塞的纱条不宜过紧或过松，过紧妨碍引流，过松易造成肉芽水肿。此外纱条的尾端应留在伤口外面便于引流。有时由于短期内渗液较多，可仅换外层敷料，引流条暂不作处理。切口引流条的选择： a) 凡士林纱布多用于较新鲜、分泌物较少的肉芽创面或小的刚切开引流的化脓伤口； b) 干纱布由于具有吸附作用，常用于分泌物较多的感染性伤口； c) 盐水纱布常用于刚切开的切口脓肿者； d) 抗生素沙条可用于各种严重的感染性切口； e) 鱼肝油沙条具有营养和促进肉芽、上皮生长的作用，用于愈合缓慢的伤口； f) 碘仿沙条不仅具有杀菌作用，而且能够吸收创面渗液、保持创面干燥、促进肉芽组织生长、加速创口愈合。 (4) 伤口处理完毕，应根据伤口的具体情况，覆盖一定数量的无菌敷料。渗液较少时，覆盖3～4 层即可，渗液较多时，应适当增加敷料。 (5) 若伤口扩创并经多次换药处理后分泌物不多或仅有血性分泌物，伤口较浅，肉芽生长良好，可用碟形胶布拉拢伤口，以后酌情换药。 后期伤口感染 由于急性感染处理不当，逐渐转化为慢性感染并可转变为窦道。此时应注意观察炎症浸润范围、分泌物的多少、引流是否通畅、是否存在异物、肉芽是否健康等。根据不同情况予以相应处理: (1) 炎症范围广：若炎症处于浸润期时，应加强抗感染和理疗等措施，促进炎症局限。红肿严重者，可用25%的硫酸镁湿敷； (2) 分泌物多：可用含新生态氯的溶液（氯亚明Dakin 溶液Eusol 溶液）冲洗或湿敷； (3) 引流不畅：应扩大引流口，保持伤口碟形敞开，使肉芽由深至浅生长。必要时应剪除过渡生长的肉芽，引流条填塞应松紧适度； (4) 肉芽创面处理： a) 肉芽组织水肿：如水肿明显，用10% NaCl 纱布湿敷，局部加压包扎，每日换药两次即可。 b) 肉芽营养不良：用40℃温热生理盐水行湿敷，也可用鱼肝油纱布湿敷，同时予以支持治疗。 c) 肉芽生长过度：用剪刀剪平，或用石炭酸或10～20%硝酸银棒烧灼，再用等渗盐水湿敷。 d) 陈旧肉芽创面：以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血显露新鲜肉芽，外敷鱼肝油纱布。 外科窦道、瘘管和溃疡 对于经久不愈的窦道、瘘管和溃疡，应寻找有无引流不畅、异物存留等因素存在，并作细菌培养、组织活检，以除外特殊感染及肿瘤等疾病。同时行窦道造影，以探明该窦道的走向及是否与腹腔相通。诊断明确后，必须再次敞开伤口，尤应注意的是，当伤口浅层肉芽组织生长快于伤口基底组织的生长，表层肉芽已愈合并覆盖了伤口底部，临床医师常常不忍心作扩创术，认为病人伤口留有弯道，经换药处理也可愈合。实则不然，弯道给引流和清创带来困难，可能还存有线结等异物。因此，临床医师应“忍痛割肉”，在探针引导下切开已愈合的肉芽甚至皮肤，直视下再仔细清创，这时可能还会有意想不到的收获（取得线结），此后，伤口即会迅速愈合。
◇特殊伤口的处理 1) 厌氧菌感染 其特点是：①多为混合性感染，约占85%；②分泌物有恶臭、产气；③迟发性，无芽孢厌氧菌生长缓慢，有时潜伏期长达10年。常见的厌氧菌感染有脆弱类杆菌，少见的有破伤风杆菌和梭状芽孢杆菌。对厌氧菌感染伤口的处理是将伤口充分敞开，彻底清创，用3%过氧化氢溶液或1 :5000 高锰酸钾溶液冲洗，再用上述溶液浸泡纱布湿敷。破伤风还需注射一定剂量的破伤风抗毒血清（TAT）。气性坏疽伤口应积极进行清创，扩大引流，用双氧水或1%高锰酸钾溶液冲洗；青霉素每日1000万单位以上，辅以高压氧疗。迟发性伤口感染也可不作切开，可在穿刺下行甲硝唑灌洗，冲洗加压，经数次冲洗后也可治愈。 2) 结核性伤口 诊断明确后首先进行全身抗痨治疗，在全身及局部病情稳定后，再进行局部病灶清除。显露脓腔底部，用生理盐水冲洗，将链霉素粉撒于残腔内。根据残腔大小，再将附近肌肉分离成瓣，转移填充空腔，用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底，最后缝合皮肤。有窦道者，宜放置胶片引流，切口加压包扎。或用链霉素溶液或鱼肝油纱布填充，持续2～3周。如有引流条，可在1～2日后取出。 3) 绿脓杆菌伤口 分泌物呈蓝绿色，甜腥味。宜充分敞开伤口，至炎症和健康皮肤交界处，并用凡士林纱布压迫止血，然后用1～2%苯氧乙醇湿敷；创面较小者可用3%醋酸溶液或10%的水合氯醛湿敷，每日1 次。也可在室温25℃以上，用40～42℃生理盐水浸浴清洗伤口内脓汁，以改善局部血运，促使肉芽生长。应注意：这类特殊感染伤口之敷料应与一般感染伤口敷料分开处理，应装入塑料袋中，移至指定地点进行焚烧。 ◇外科创面识别 1) 正常愈合过程：创面从外向内范围缩小、变浅，创面分泌物少，无特殊气味，肉芽鲜红，生长平衡，易出血，为正常生长表现。 2) 创面分泌物观察：创面渗出的血液和浆液易辩认，少许浆液无大妨碍，脓性分泌物则应正确识别，液的性质和量与细菌的种类、数量及感染的范围因素有关。根据脓液的颜色粘稠度，气味可初步判断出细菌的种类： a) 浅黄色或黄白色稠厚的脓液，多数是葡萄球菌感染； b) 浅红色稀薄的脓液多数为链球菌感染； c) 淡黄色、粘稠、有粪臭气味，多大肠杆菌感染； d) 蓝绿色并有生姜气味或腐霉味，多绿脓杆菌感染。 3) 创口深度观察：为正常地了解创口深浅度，为创口是否需要引流或扩创缝合提供依据，一般采用探针来试探，但在试探中动作要轻巧，切勿用力过大、过猛(特别在体腔和关节附近的伤口)。 4) 肉芽创面观察: a) 正常生长肉芽：鲜红色，表面呈颗粒样凸起，分泌物极少，无水肿，易出血； b) 水肿性肉芽：淡色，呈水肿样，分泌物极多，表面光滑，高出皮肤，触时可浮动； c) 溃疡性肉芽：创缘呈堤状隆起，由于局部血液供应不良，创面呈紫黑色，甚至发生坏死，外观其表面多有凹陷。 5) 外科创面处理： a) 清洁创口或肉芽组织生长健康的创口，用无刺激的油膏或凡士林纱布履盖； b) 伤口分泌物多，肉芽水肿的感染伤口用2～3%盐水湿敷；有脓液用0.1%利凡诺尔溶液湿敷； c) 轻度感染的创口，用生理盐水湿敷； d) 肉芽组织不健康者用刮匙清除后湿敷。肉芽组织过高时用剪刀修平； e) 绿脓杆菌感染用1：1000苯氧乙醇湿敷，或可试用暴露疗法，必需时用橡皮管或导尿管插入创口内，以大量生理盐水冲洗，或1%青霉素溶液创口内冲洗（但大量冲洗可有全身吸收作用，故浓度不宜超过1%）。
◇外科换药注意事项 1) 引流通畅， 利于排除浓液或防止积血； 2) 清除创口异物、坏死组织； 3) 保护新鲜肉芽组织， 有水肿者消除肉芽组织； 4) 保护好创口周围皮肤， 预防发生皮炎或湿疹
◇外科换药间隔时间 开放性伤口多为感染性伤口，所以换药间隔时间一般比清洁伤口为短，临床中见到许多的伤口，都因换药太频而不易愈合，而有些伤口因延迟更换敷料而致恶化。所以，应该根据伤口的情况具体合理对待，如渗出液多者，根据创口发生原因或面积大小，采取包扎、暴露疗法或及时换药，如渗出液不多者，可每日或隔日更换1次，如愈合期的伤口，可采取间隔换药法，即隔4～7天换药1次。 1) 清洁伤口或肉芽组织健康伤口 此类伤口不需换药太勤，一般3天换药1次。换药的目的是观察伤口愈合情况，对伤口周围进行消毒，以防引起伤口化脓。一般采用无刺激性油膏或凡士林纱布覆盖，也可采用雷佛奴尔溶液纱布覆盖。 2) 分泌物多肉芽水肿的感染伤口 此类伤口一般要间日换药1次，严重者要1日换药1次。换药目的是局部应用消炎药，尽快控制感染，促进健康肉芽组织生长。一般采用雷佛奴尔溶液或庆大霉素湿敷。 3) 分泌物多而肉芽不水肿的伤口 此类伤口一般要间日换药1次。换药目的是局部应用消炎药，减少分泌物，保护健康肉芽组织生长。一般采用生理盐水湿敷。如果外口小者，可先用双氧水冲洗。 4) 肉芽组织过高的伤口 此类伤口以女性小腹、乳腺等部位为多见。换药目的是消除过高的肉芽组织，防止感染。一般先用剪刀剪去过高的肉芽组织，一般剪得要比皮肤稍低，无感染者可用生盐水湿敷，有感染者可用雷佛奴尔溶液湿敷。 5) 肉芽组织不健康伤口 此类伤口换药的目的，是去除不健康的肉芽，促进健康肉芽长出。一般是用刮匙或剪刀清除不健康肉芽，以稍微渗血为度，可连续多次。一般用生理盐水湿敷，也可用雷佛奴尔溶液湿敷。 6) 久治不愈的伤口 对于久治不愈，仅有局部炎性表现的伤口，一是要重新处理伤口，一部分是由于伤口内留有骨片、毛发、线头之类的遗物或死腔;二是病人可能有糖尿病或结核病，要注意全面检查，对因治疗。 7) 另外，哺乳期妇女乳腺伤口，会因乳汁溢出而污染；会阴部伤口，因尿液污染；关节部位的伤口因关节的频繁活动而成为久治不愈的伤口，在治疗时要注意告诫病人防止污染或固定关节。 |
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