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作者·Alice 来源·医格心领域 难治性高血压是指在改变生活方式的基础上，服用了合理可耐受的足量的≥3种降压药物（包括利尿剂）进行治疗1个月之后，血压仍然没有达标或者服用了≥4种降压药物血压才能得到有效控制的高血压，遵循难治性高血压治疗流程，确保它的治疗效果，难治性高血压的治疗流程（表1）。 表1、难治性高血压的治疗流程 难治性高血压的治疗要尽量使血压控制到目标水平，在最大程度上降低心脑血管并发症发生风险，该类疾病以药物治疗为主，如果患者的血压经过联合用药难以控制，才会选择其他降压治疗方法。 一、难治性高血压的药物治疗 难治性高血压的治疗不仅要使血压控制达到目标水平，还要降低心血管发病和死亡的发病率。临床医生需要为患者制定合理的降压方案，个体化保护靶器官的策略，督促患者提高依从性，改善其不良的生活方式。 1、针对病因进行治疗 难治性高血压患者当中有相当部分患者属于继发性高血压，针对这部分患者的治疗，解除病因是基础，在病因解除之后大部分患者的血压能够保持正常，并且达到了治愈的目的。例如，醛固酮增多症可以选择醛固酮拮抗剂治疗、长效钙离子拮抗剂治疗或手术治疗；嗜铬细胞瘤可以选择α受体阻滞剂降压治疗或手术切除细胞瘤治疗；肾脏或其血管疾病可以选择手术血运重建、动脉成形术及肾脏移植等方式进行治疗；其他继发性疾病均可以根据患者的病情选择适当的方法进行相应的治疗，患者的血压能够得到比较好的控制。 2．根据患者病情，制定合理的降压方案 降压方案的合理与否，表现在药物联合种类不够或是药物剂量不足。临床上首选降压药的特点包括：单一降压治疗药物降压反应有较高的治疗效果、每日服用一次的长效降压制剂，调整剂量的次数少、长期服用此类药物能够降低血管风险、副作用小，对血糖、血脂及肾功能影响比较小等。 降血压治疗的联合用药原则包括：尽量使用最低剂量，尤其是在利尿剂作为联合用药的一种组成的情况下、能够联合的药物最好能够相互减少副作用反应，并且发挥其协同降压的作用及选择能够增大降压效应的药物等。 临床医生在选择联合用药的过程中，需要考虑药物的作用机理、副作用和患者血压情况和相关并发症。难治性高血压较好的联合是在利尿剂基础上，加用转换酶抑制剂或β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。 对于高肾素及高交感活性的患者以RAS阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂治疗为主。对于容量增高及循环RAS低下的患者，在强调严格限盐的同时，适当增加噻嗪类利尿药的用量。以收缩压升高为主或老年患者应该增加CCB剂量。通常的三药联合方案推荐RASI抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯或联合β受体阻滞剂、α受体阻滞剂及β受体阻滞剂等。 3、根据患者血压情况，个体化调整治疗方案 有些难治性高血压患者对降压药物存在一定的抵抗作用，并且由于这部分患者伴随其他相关并发症，心血管风险比较高，因此，在其治疗过程中，需要定期监测此类患者的血压指标，高度关注患者的靶器官损伤情况，监测降压药物的副作用，及时调整药物治疗方案。 4、提高患者依从性，及时进行健康教育 难治性高血压治疗的关键在于提高患者长期治疗率的依从性和持续性。我们所有的医务人员都应该参与其中。相关部门应该加强高血压的科普教育及社会健康教育，提高老百姓对高血压及其远期心血管危害的认识。 临床医生需要与患者积极沟通，告知患者降压药物的相关知识、高血压相关并发症的预防及日常生活的注意事项等。另外，临床医生建立随访机制，监督患者坚持药物治疗，及时调整降压方案，在合理选择联合用药的前提下，选择性价比高的药物，降低患者经济负担，尽量简化治疗方案，选用长效制剂或复方制剂。 5、重视生活方式干预 研究发现，生活方式的改善对高血压患者的血压有较好的控制作用。因此，积极促使患者减重，保持正常的体重，尽量将体重指数控制在25 kg／m2以下。限制钠盐的摄入，增加高纤维和低脂饮食，适量补充富含维生素和电解质的新鲜蔬菜和水果；增加体力活动，每天进行适当的有氧运动至少半小时。同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。 二、难治性高血压的有创介入治疗 难治性高血压患者在进行规范合理的强化治疗干预之后，仍有部分患的血压控制不良，近年来，随着外科技术的发展，肾动脉交感神经消融术成为药物治疗控制不良的难治性高血压患者的较好选择。 肾交感神经过度激活是高血压的发病或维持的重要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，其解剖特点决定了肾动脉交感神经消融术可选择性消融大部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。对于临床上明确判断为难治性高血压患者，无法耐受多种降压药物联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者，在患者知情同意的情况下可以考虑肾动脉交感神经消融术。 总之，难治性高血压是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键，对药物治疗无效者，介入性肾动脉交感神经消融术可能是一种有效的治疗方法，但是需要临床医生严格选择相关适应症。 一附院内分泌科在内分泌高血压筛查方面积累了丰富的临床经验，能够对各种内分泌高血压进行筛查确诊，帮助患者更好选择治疗方案，如有需要可以电话预约床位0313-8041519（医办室）；15530397396许峥嵘；15530396532任卫东（科室主任） 【链接】 如何应对顽固性高血压？美国《心脏》杂志上发表了 顽固性高血压的诊断及治疗一文 主要包括以下10点 ▼ 1、高血压是心血管疾病最重要的危险因素，是全球死亡率增加的主要原因。 2、顽固性高血压的定义是在接受3种或以上的降压治疗后血压仍>140/90mmHg。 3、英国NICE指南指出这三种降压药物需包括理想剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素受体阻滞剂），钙通道阻滞剂和利尿剂。 4、对看似顽固性高血压的患者应进行仔细的评估，以避免假性高血压的问题。 5、引发假性高血压的原因有：门诊血压测量技术差；病人未按照医嘱服用药物；对某些降压药物患者不耐；白大衣高血压等。 6、监测用药依从性的金标准是检查患者用药后的尿液，方法是高效液相色谱-质谱法，检测相应的药物代谢产物。 7、依据英国NICE指南使用了A+C+D三种降压药物仍不能控制血压的顽固性高血压患者，重点应放在第四种药物的选择。A是指血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂，C是指钙拮抗剂，D是指噻嗪类或噻嗪样利尿剂。 8、虽然顽固性高血压的病因并未完全搞清，但是被接受的一种假说是肾脏不适当的钠潴留。因此，NICE指南推荐如果血钾<4.5mmol> 9、对于不能耐受螺内酯的患者，基于证据的治疗选择有限。但是，如果血钾<4.5mmol> 10、目前，肾脏去交感神经化治疗、颈动脉压力感受器刺激以及动静脉吻合的治疗获益还不完全明确，因此临床不常规使用。 内容来源医格APP，作者|王吉云·北京同仁医院 如果您觉得本文内容对他人有所帮助 |
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