四逆散的拓展应用

经典配方

柴胡、芍药、枳实、甘草各十分。上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。（《伤寒论》）

常用剂量

柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，生甘草5g。

煎服法

以水800ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。可将上药研细末，米粥或酸奶或红酒等调服，每服5g，日2次。

一、古人是如何应用的？

经典用法

·少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）

·咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

主要用于阳郁厥逆，手足不温，或腹痛，或泄利下重者。

◇名家注解：

成无己：四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。（《注解伤寒论·卷六》）

汪昂：此足少阴药也。伤寒以阳为主，若阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。经曰：诸四逆者，不可下也。故用枳实结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者，视证加减为治。（《医方集解》）

二、临床使用

·以药测证：

·以经解方：

  尊重古人的用药经验

◇方根分析

·柴胡 甘草

主治往来寒热，胸胁苦满。小柴胡汤加减法甚多，但方中柴胡甘草两味药不可去，可见此为小柴胡汤的核心。

·柴胡 芍药枳实

主治往来寒热、四肢冷、上腹部满痛，或腹中痛，或里急后重。

·芍药 枳实

主治腹痛、便秘。如枳实芍药散治产后腹痛（二十一），大柴胡汤治“呕不止，心下急，郁郁微烦者”（103）

·芍药 甘草

治“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”（29）

◇四逆散方证归纳

·全身类——往来寒热，四肢冷，微恶寒，脚挛急

·腹痛类——腹痛、里急后重，呕不止，心下急，上腹部满痛

·精神类——郁郁微烦，心烦

·二便类——便秘，小便数

◇适用人群（四逆散人）

·体型中等偏瘦，面色黄或青白，国字脸或方脸，舌苔多薄白，舌质正常。

·表情淡漠，情绪低落，主诉多。

·四肢发冷，大多平时不冷，但一到秋冬天凉，人未觉凉，而两手先凉，或一旦紧张和疼痛都会出现四肢凉、手心汗多的表现。（柴胡体质）

·上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬，日本汉方医注重腹证，和田东郭氏认为四逆散腹证“其腹形专结于心下及两胁下，其凝及于胸中，而两胁亦甚拘急”。

·妇女月经前大多乳房胀痛。

◇体质解释

·四逆散人是一种气郁体质。

·以体型中等偏瘦，面色黄或青白，国字脸或方脸，四肢冷，上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬为客观指征。

·易患精神、神经系统，消化系统，泌尿生殖系统疾病。

·成年人多，女性病人多。

三、临床应用

1.精神、神经系统疾病

缓解心理压力，治疗抑郁症、神经症、更年期综合征，神经性皮炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、不安腿综合征。

2.消化系统疾病

慢性胃肠炎、消化道溃疡、功能性胃肠病、肠易激综合征、痢疾、溃疡性结肠炎、习惯性便秘、慢性胆囊炎、小儿腹痛。

3.泌尿生殖系统疾病

泌尿系结石、肾盂肾炎、膀胱炎、急迫性尿失禁、前列腺增生、性功能障碍。

四、四逆散的变方与合方

本方单独用的机会少，多加味或合方使用。

△四逆散、金铃子散合左金丸加味（白芨、阿胶）

用于胃、十二指肠溃疡活动期。症见慢性上腹部疼痛史，疼痛多有规律，闷胀，嗳气吞酸，大便隐血多为阳性病史，上腹部疼痛加剧则黑便者。

△四逆散合猪苓汤

用于泌尿系结石有积水疼痛者，或泌尿系统感染伴有尿频、尿痛、血尿者。

△四逆散加川芎、香附、陈皮为柴胡疏肝散

用于肝气郁滞证见胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦者。

△ 四逆散加当归、川芎、桃仁、红花、牛膝、桔梗、生地为血府逐瘀汤

用于因胸中瘀血而引起的多种病证。临床应用以胸痛，头痛，痛有定处，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。

△四逆散加当归、川芎、桃仁、红花为八味活血汤，黄教授自拟方。

心身疾病的常用方，适用于以面色发青、胸痛、头痛、四肢冷、舌暗为特征的患者。

△四逆散合甘草干姜汤（本人自拟方）

用于老年人小便频数，流涎者。

五、病案举例

老年尿频流涎案

刘老太，80岁，主诉尿频流涎，舌淡红水滑苔，脉弦。方脸面青白。

四逆散合甘草干姜汤加茯苓、桔梗：

柴胡6枳壳12白芍10 炙甘草6干姜6茯苓10桔梗10

5剂，配方颗粒剂，日1剂，开水冲服。

二诊：上方服后，症状明显减轻，原来小便10分钟1次，现在能坚持到1小时1次。效不更方，继服。

注：用四逆散是抓住尿急迫，加体质用药；甘草干姜汤方证是虚寒状态见流涎，小便频数者，现代中医所谓脾阳不足，脾在液为涎，用甘草干姜汤“以复其阳”，加桔梗升提肺气，茯苓健脾利病理之水，即利废水，水液代谢恢复正常。