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国医大师裘沛然先生从事中医内科临床 70 余年，于治疗疑难杂症具有丰富的临床经验。关于热病，裘老主张“伤寒温病一体论”，其中的方药运用不管是伤寒、温病，或内伤杂病完全可以融会贯通，“神明之妙，存乎一心”，贵在辨证和化裁。临床上常常有“轻剂起沉疴”或者“大方治杂病”，并应手取效的情形，屡见不鲜。 1 胃脘痛发热案 葛某，女，38 岁，1991 年 6 月26 日初诊。主诉:低热2 年余。病史:今年 2 月份曾患“甲肝”，经治疗痊愈，现肝功能正常。但 2 年来经常有低热，T37． 6 ～37． 9℃，以午后为著。胃脘疼痛，食欲欠佳，口干欲饮。过去有“胃病”史。查体:T37． 5℃，巩膜无黄染，心肺( － )，右胁叩痛，中上腹轻度压痛，肝脾未及，舌苔薄脉濡细。辨证分析:肝胃失和，气机升降失常，胃气壅滞内热中生。 诊断:胆囊炎;胃炎? 中医诊断:胃脘痛(肝胃失和)。治法:调肝和胃，拟辛开苦降法。处方:党参 30 克，生甘草 30 克，黄连9 克，制半夏 12 克，延胡索 18 克，牡蛎 30 克。7 剂。 1991 年 7 月 20 日二诊:中上腹痛反复发作，午后发热37． 5℃左右，口渴喜冷饮，大便溏薄，日行二次，烦躁口苦，舌苔薄腻，脉细涩。肝胃郁热不解，宜以清解。处方:生石膏 30 克，知母 15 克，生甘草20 克，青蒿 15 克，白薇 12 克，黄连9 克，黄芩 9 克，藿佩(各)12 克，高良姜 10 克，红藤 30 克，太子参 12克。7 剂。 1991 年 8 月 3 日三诊:低热已退，中上腹痛减轻，大便稍溏，日行一次，汗出，口淡乏味，舌苔薄脉细弦。继以前法守治，以防死灰复燃。处方:软柴胡 15 克，黄芩 20克，红藤 30 克，青蒿 12 克，白薇 15克，元参 10 克，制半夏 12 克，延胡索 20 克，高良姜 9 克，黄连 10 克，生甘草 15 克。14 剂。 1991 年 8 月 24 日四诊:中上腹痛缓解，近伴感冒发热咳嗽，刻下热已退，咳痰，关节酸痛，舌苔薄，脉细。旧病缓解，又染新恙，先以疏宣肺气。处方:紫苏 9 克，陈皮 9 克，百部 12 克，生甘草 10 克，白前 12 克，桔梗 6 克，防风己(各)15 克，焦楂曲(各)12 克，炒谷麦芽(各)15 克，生白术 15 克，延胡索15 克。7 剂。 1991 年 9 月 21 日五诊:腰酸颇甚，白带稍多，小溲浑浊，头晕乏力，胸闷不舒，苔薄脉弦细。胃热去而外邪解，脾气虚而湿浊下注，治拟健脾益肾兼清湿浊。处方:党参 15 克，黄芪 30 克，生白术 20克，当归 15 克，白芍 15 克，川断 15克，杜仲 12 克，狗脊 15 克，羌独活(各) 15 克，泽泻 12 克，牡蛎 30克，制香附 12 克，黄柏 15 克，桂枝6 克，滋肾通关丸 9 克。7 剂。 1991 年 10 月 12 日六诊:头晕减，经期延长，烦躁易怒，苔薄脉细弦。处方:当归 18 克，白芍 20 克，生白术 15 克，黄芩 30 克，牛角腮15 克，黄柏 10 克，山栀 9 克，柴胡12 克，丹皮 9 克，秦艽 15 克，生地30 克。7 剂。 按 胆胃主降，两者在病理情况下互相影响，胆气逆则胃气失和，裘先生以辛开苦降法和其逆、开其结。后因阳明热盛佐以清解及时控制。复又恙外邪，肺气失宣而咳作，改以疏宣肺气，佐以化痰止咳。再因经事失调，故用归脾汤化裁。 疾病是一个动态的过程，证随病移，药应证变。岂有以一方应无穷之变者。即使病相同，由于体制等因素的差异。表现未必概同，学师在法，法在变化之中，徒师其方不学其变法，不能得其真髓，临证必难得心应手。 2 太阳阳明发热案 周某某，男，38 岁，2009 年 1月 21 日初诊。主诉:反复发热伴双侧扁桃体肿大近两年。病史:2007 年 3 月始一月半发热一次，2008 年 9 月始 2 周发热一次，伴有咽痛，持续一周而退，最高 40℃。发热时伴白细胞增高，多次住院均使用抗生素治疗，效果不显。大便正常，舌红，脉濡。此发热的病机为太阳风寒未解，风寒湿邪束于肌表，湿郁化热，热犯阳明，以九味羌活汤合柴葛解肌汤加减。处方:羌活 12 克，独活 12 克，桂枝 18 克，细辛 12 克，熟附块 12 克，葛根 30克，柴胡 18 克，黄芩 18 克，石膏 30克，常山 9 克，黄连 6 克，黄柏 15克，生地 30 克，甘草 12 克。7 剂。 2009 年 2 月 1 日复诊:诉近日感冒，发热降低至37． 8℃，口渴，服药呕吐，舌质红，脉细弦。加用藿香梗、苏梗止呕，白芷祛风解表散寒。药后热度退净，无特殊不适。但时有恶心。但头痛时作，傍晚发作，血压 120/82mmHg，舌质偏暗，脉濡。考虑常山可致恶心，且病人发热已有所缓解，故方减生石膏、知母、常山、葛根，加川芎、白芷行气血，除头身疼痛;熟附块补火助阳，散寒止痛;蜈蚣通络止痛;天麻以平肝熄风、祛风止痛;黄芪、当归益气养血。 按 裘老结合脉症认为该患者病因为感风寒而余邪未尽，入春阳气内动、入夏复感暑湿，湿热蕴蒸，与既伏之邪相合而时发高热。其中羌活、独活具有辛温发散，通治一身上下风寒湿邪的作用;并加用桂枝、细辛取发汗解肌，温经通阳之意。另一方面用葛根、柴胡辛凉解肌清热，透解阳明肌表之邪;黄芩、石膏清邪郁所化之热，除阳明里证;知母助石膏泻火;常山解热;黄芩、黄连、黄柏共泻三焦火毒;生地泄血分热;甘草调和诸药。 病人发热反复迁延不愈，针对病因病机，裘老大剂量使用辛温发散之品，如桂枝用18 克;细辛用12克，熟附块 12 克。而葛根、柴胡清热解肌亦分别用30 克、18 克，远超一般剂量，仅仅 14 味药即解病人多年之苦，其功底可见一斑。裘老的处方用药经验值得我们后辈研究和借鉴，并为诸多疑难杂症的治疗提供了新的思路。 3 午后低热案 朱某，女，40 岁。1989 年 8 月5 日初诊。主诉:午后低热 20 余天。现病史:近 4 年来，每逢夏季即出现午后发热现象，一般缠绵 2至 3 个月。今岁天气进入高温季节之后，午后发热又显，迄今已有20 余天，体温一般在 37． 5℃至 37．8℃，并伴有脘腹饱胀，胃纳不馨，大便溏薄，时有黏冻，日行 1 至 2次，头晕目眩，神疲乏力，夜寐易醒，醒后难以入睡。舌苔薄腻，中花剥，脉细濡。辨治:素体虚羸，脾气不足，加之夏令季节，湿热之气郁盛，困阻脾胃，运化无权，元气益虚。治当清暑化湿，佐以益气健脾。处方:软柴胡12 克，制半夏12克，淡黄芩 24 克，藿苏梗(各)12克，川厚朴 6 克，香连丸(分吞)9克，青陈皮(各)9 克，车前子(包)10 克，六一散(包)15 克，冬瓜皮12 克，焦楂曲(各)12 克，潞党参15 克。7 剂。 服上药后，体温趋向下降，一般在 37． 3℃至 37． 5℃，胃纳稍增，大便时干时溏。继服上方 7 剂，低热全退，胃纳已馨，大便成形，精神亦振，唯多食则胀，夜寐欠安。再进上方，去车前子，加合欢皮 9 克，续服 7 剂，诸恙俱瘥。按 夏季低热具有每值夏季来临即易罹病，具有周期性的特点，以眩晕乏力，不思饮食，低热不退为临床主证，须历时数月，一般夏季过后，症情即能自行改善。但患病期间，正气受损，体质必定羸弱，因此在治疗时除选用藿朴夏苓汤和六一散加减以清暑化湿之外，加用柴胡、黄芩清退暑热;配党参、山楂，焦神曲、香连丸以健脾益气和中，同时加用车前子、冬瓜皮既清热利湿，又含利小便、实大便之意。在用药治疗的同时，裘老还告诫患者必须注意饮食，忌食生冷，更需注意休息，尽量安排午睡或午休时间，并避免烈日暴晒，但又不能贪凉露宿，再配合药物则能早日改善证情。 |
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