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【引用本文】中国创伤救治联盟，北京大学创伤医学中心．中国破伤风免疫预防专家共识[J]．中华外科杂志，2018，56（3）：161-167． 中国创伤救治联盟 北京大学创伤医学中心 破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100%［1-2］；即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30%～50%［3-4］，在美国约为11%［5］，年龄＜60岁的患者病死率约为7.5%，＞60岁的患者病死率可达18%［5］。尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。本共识仅提供学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗条件而定。 各地区年发病率存在差异，为（0～0.65）/10万［6］，大部分病例（99.2%）在发展中国家［7］。截至2002年，澳大利亚的年发病率为0.35/100万人，65岁以上老年人发病率为2.14/100万人；患者中50岁以上者占86%；年平均死亡1.5例［8］。2005年意大利年发病率为0.84/100万人，多数为65岁以上患者，监测其血清学指标发现65～70岁人群中仅有28%～50%的患者有足够的免疫力，而6～39岁人群中上述比例达80%，老年人的发病率明显高于年轻人［9］。2007年WHO报告了17 012例破伤风病例，其中51.6%来自东南亚［10］，27.0%来自非洲［11］。2008年全球报告破伤风病例16 628例［12］，但实际可能接近每年50万～100万例［13-15］，其中约50%为新生儿，绝大多数发生于发展中国家［16］。与之相反，破伤风病例在发达国家较为罕见，主要发生于老年人［5，17-18］。2015年WHO报告约34 000例新生儿死于破伤风，与1988年的数据相比下降了96%［19-20］。 （一）疫情流行现状 我国自1978年开始实行儿童计划免疫，相继将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入儿童计划免疫程序。1988、1990、1995年先后实现了以省、县、乡为单位儿童“四苗”接种率达85％的目标，疫苗可使疾病的发病率大幅下降［21］。1996—2007 年我国共报告新生儿破伤风病例37 792例，死亡5 252例，年平均发病率0.19/1 000活产儿（0.19‰），年平均死亡率 0.026 5/1 000活产儿（0.025 6‰），年平均病死率 13.66%［22］。虽然中国新生儿破伤风发病率已控制在<1‰，但在部分省份的个别县仍>1‰［23-24］。2001年，中国新生儿破伤风监测系统报告了2 300例，而WHO估测中国新生儿破伤风发病例数为1.2万例［21］。2004—2007年中国免疫规划监测信息系统共报告新生儿破伤风病例7 882例，其中36例患儿母亲曾接种过破伤风疫苗，占 0.46 %［25］。2012年，中国已证实消灭了孕产妇及新生儿破伤风，但与其他国家不同，这个成功很大程度上归功于出生环境的改善和住院生产率的提高，而无特定的免疫接种方案［26］。 （二）国内破伤风免疫预防存在的问题及误区 由于我国目前尚无成人破伤风免疫接种的相关指南，成人的破伤风加强免疫很少，临床医师在破伤风预防处理中，对破伤风制剂的使用尚未统一标准，普遍存在预防措施不规范的情况。 1．目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊接种，而被动免疫由各医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。 2．破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）或破伤风免疫球蛋白（tetanus immune globulin，TIG）的过度使用一方面给有限的医疗资源造成巨大浪费，另一方面不合理的TAT使用带来了比破伤风更大的医疗风险。综合分析，主要由以下几个原因导致：（1）我国部分医学教材将TAT或TIG作为预防破伤风的常规药物，要求在软组织刺伤与异物存留、软组织切割伤、人兽咬伤行清创缝合术后常规应用被动免疫制剂；（2）多数医师对破伤风的发病机制不了解，认为TAT或TIG是对抗破伤风感染的特效药，把TAT或TIG的注射作为规范，只要有外伤，甚至只是擦伤，无论其是否进行过主动免疫，一律应用TAT/TIG 进行被动免疫；（3）TAT与破伤风类毒素（tetanus toxoid，TT）中文名称接近，导致医师、药师混淆了主、被动免疫，误认为TAT具有TT的作用，可以预防破伤风感染；（4）医师对计划免疫的过程和作用不了解，多数医师对破伤风的Ⅰ级和Ⅱ级预防的概念模糊，不询问患者免疫接种史，只参考药品说明书，不加判断地使用TAT或TIG；（5）鉴于我国当前医疗环境状况，因不注射 TAT或TIG导致破伤风发病将被认为是医疗过失，会追究相关医疗单位和主诊医师的责任。 据国内外资料统计，TAT引起的过敏反应发生率为5%～30%，约有1/10 000的致死率［27-28］。TIG过敏反应率为0.2%［29］。国内报道TAT 皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应，1.2%发生过敏性休克［30］。按时接种TT行主动免疫可在一定时期内在人体内产生很好的抵抗破伤风外毒素的保护效果，而且安全廉价、作用持久。因此，受伤后不区分具体情况就行被动免疫是没有科学根据的。 3．由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24 h内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24 h的患者给予免疫预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6～12 d，根据其发病机制，伤后24 h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24 h作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。 4．对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等，临床医师很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能，因此，常忽略应使用被动免疫制剂。事实上，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。若病史较长、污染重，术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。因此，对于未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者，应使用TAT或TIG。 5．由于对被动免疫制剂的认识不足，许多医师认为TAT或TIG接种后就不会患破伤风。TAT能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素，对破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无任何影响。TAT半衰期为5～7 d，最短10～14 h，反复注射消失得更快，最多2～3 d 即失去作用。而破伤风的潜伏期通常为7～8 d，一般为1～2周，故在潜伏期内TAT 已失去有效浓度［31］。因此，单次TAT或TIG的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。 目前我国主要采取了针对儿童的主动免疫，但缺乏针对成人的主动免疫。为实现我国破伤风预防的规范操作，本共识的建议意见如下。 （一）伤口管理 良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染至关重要。 1．根据伤口的暴露情况进行分类：获取患者完整病史，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况［32-33］。（1）清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。（2）不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6 h未处理的简单伤口（感染机会增加）。（3）污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤口，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。 2．根据患者的基础疾病判断患者的免疫功能是否正常：（1）免疫缺陷状态（如HIV感染）；（2）血液疾病或肿瘤疾病患者；（3）干细胞或器官移植患者；（4）慢性肾功能不全患者。 3．伤口处理措施［32-33］：（1）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（2）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗（6~12 PSI，1 PSI=6.895 kPa），以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1 000 ml的伤口冲洗量［34］。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（3）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（4）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。 （二）免疫预防 破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。 破伤风的一级预防即主动免疫，指将含有TT成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间可达到5~10年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上［35］。 破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如TAT或TIG输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有2～4 d（TAT）或2～3周（TIG，半衰期25 d）［27，31］。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。 目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制剂有单价抗原疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗［包括白喉、破伤风联合疫苗(DT)和破伤风、减量白喉联合疫苗（dT），视白喉类毒素的含量而定］及百日咳-白喉类毒素-破伤风联合疫苗（简称百白破疫苗）［包括全细胞百白破疫苗（whole cell pertussis vaccine，DTwP）、吸附无细胞百白破疫苗（adsorbed acellular DTP combined vaccine，DTaP）、百白破疫苗加强针（DPT vaccine strengthen a needle，Tdap）］。 （三）婴幼儿的破伤风免疫接种程序（国家规范，表1）［36］ 1．DTaP：（1）免疫程序与接种方法：①接种对象及剂次：共接种4剂次，分别于3月龄、4月龄、5月龄、18月龄接种1剂。②接种部位和接种途径：上臂外侧三角肌或臀部，肌内注射。③接种剂量：0.5 ml。（2）其他事项：如儿童已按疫苗说明书接种含百白破疫苗成分的其他联合疫苗，可视为完成相应剂次的DTaP接种。（3）补种原则：①3个月至5岁未完成DTaP规定剂次的儿童，需补种未完成的剂次，前3剂每剂间隔时间≥28 d，第4剂与第3剂间隔时间≥6个月。②≥6岁接种DTaP和白破疫苗累计＜3剂的儿童，用白破疫苗补齐3剂；第2剂与第1剂间隔1～2个月，第3剂与第2剂间隔6～12个月。③根据补种时的年龄选择疫苗种类，3个月至5岁儿童使用DTaP，6～11岁使用DT（儿童用），≥12岁使用DT（成人及青少年用）。 2．DT：（1）免疫程序与接种方法：①接种对象及剂次：6周岁时接种1剂。②接种部位和接种途径：上臂外侧三角肌，肌内注射。③接种剂量：0.5 ml。（2）其他事项：① 6～11岁者使用DT（儿童用）；②≥12岁者使用DT（成人及青少年用）。（3）补种原则：①＞6岁未接种白破疫苗的儿童，补种1剂；②其他参照无细胞百白破疫苗的补种原则。 （四）妊娠期妇女的破伤风免疫接种程序（表2） 所有育龄期妇女在第一次做产前保健时均应回顾破伤风接种情况，如在育龄期前女性已按照国家规范完成婴幼儿及青少年时期的破伤风免疫接种程序，为避免增加局部反应的风险，不需要开展孕期接种。对于尚未实现消除破伤风目标（以地区为单位，发病率低于1/1 000活产儿）的欠发达地区，除了推广清洁分娩外，应将“高危处理方法”用于控制新生儿破伤风的发生。该方法用于对所有育龄期女性开展大规模免疫接种［补充免疫活动（supplemental immunization，SIAs）］。 1．如孕妇的免疫接种不完全或免疫接种史不明确，应尽量完成推荐的5剂次免疫接种程序，至少应接种2剂次的含TT疫苗。 2．首剂应在妊娠期间尽早接种，并在间隔至少4周后接种第2剂次。第2剂次至少应在生产前2周完成接种。 3．为确保防护有效期不低于5年，在第2次接种至少6个月后应接种第3剂次。 4．为了保障全生命周期的保护，1年后或下次怀孕前接种第4和第5剂次疫苗，但应注意两个剂次间的最短时间间隔。 5．现有资料表明，TT和白喉类毒素对胎儿无致畸作用［32］，建议接种DT，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。 （五） 潜在高危人群的破伤风免疫接种程序（表2，3） 此类人群包括创伤暴露后的患者及创伤高危人群。其中创伤高危人群除妊娠期妇女外还包括军人、警察、军校和警校等院校在校学生、服刑人员、中学及普通高校大学新生、出国人员（尤其是去非发达国家旅游、工作人员）、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）、特殊爱好人群（潜水、旅游、户外攀登等户外运动爱好者）。 1．无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫：在第0天、1个月后、7个月后分别接种一次TT，每次接种剂量为0.5 ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。 2．从未免疫过的患者接种前2剂次后有81%～95%的接种者可产生保护性抗体，注射3 剂次后100%能产生保护性抗体［37］。一旦完成一级预防，患者因实际需要再次接受预防性接种后很快就能产生保护性抗体。 3．加强免疫：每5~10年加强1剂次，特殊情况下可每3~5年加强1剂次。接种剂量为0.5 ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。 4．免疫接种史不详或不足连续3次接种时，清洁伤口仅需注射TT，不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时需注射TAT或TIG。 5．在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时，一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种TT、TAT或TIG；如果注射后超过5年但不足10年受伤者，可加强接种1剂次TT；如果伤口无法彻底清创，可加强接种1剂次TT［35］。 6．在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时，清洁伤口不需要接种TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT。 7．在全程免疫最后一次注射10年后受伤时，部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，清洁伤口需接种1剂次TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT和TAT或TIG，以快速恢复体内抗体水平，达到长期保护的目的。 8．如需接种TIG，成人用量为250~500 U，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。 9．如需接种TAT，成人用量为1 500~3 000 U/次，注射前需将1 500 U TAT用10 ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件接种TIG而TAT皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT脱敏注射，即1 500 U TAT等分为4份。第一次注射10倍稀释的TAT 0.2 ml，观察如无反应可第二次注射0.4 ml，如仍无反应可第三次注射0.8 ml，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TAT一次性注射。 （六）免疫缺陷患者的破伤风免疫接种程序（表4，5） 含有TT成分的疫苗均为灭活疫苗，在免疫力低下的人群中使用同样安全，包括先天性免疫缺陷者、人类免疫缺陷病毒感染者、静脉注射毒品者、血液或其他系统恶性肿瘤患者、接受干细胞移植或器官移植患者及慢性肾功能衰竭患者。这些情况多数会降低TT疫苗的免疫应答水平，并且随着时间的推移体内抗体滴度下降速度高于健康人群水平，从而缩短了TT疫苗对机体的保护期［38］。目前的全程免疫及加强免疫的一般程序均适用于已知或疑似免疫缺陷者（慢性肾功能衰竭患者为特例）［39-40］。对于免疫功能低下的人群可进行TAT抗体测定，以评价疫苗接种后的免疫应答和保护力持续时间，并指导TT加强免疫剂次的使用［41］。 1．艾滋病患者及静脉注射毒品者的免疫程序：除外接受全程免疫，为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应缩短至≤5年/次；对具有感染倾向的患者，不论有无破伤风免疫史，均应使用TIG。 2．器官移植患者的免疫程序：对儿童和成人实体器官移植患者，继续采用全程免疫及1次加强免疫，其中全程免疫具体为：＜7岁儿童接种3剂次DTaP或DT，≥7岁儿童及成人接种3剂次Td；接种时间分别为移植后12、14和24个月；为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应＜10年/次。 3．慢性肾功能衰竭患者的免疫程序：接受全程免疫后需要至少1个剂次以上的加强免疫；为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应＜10年/次。 （七）HIV感染母亲生育的儿童的破伤风免疫接种流程（国家规范，表5）［36］ HIV感染母亲生育的儿童的HIV感染状况分3种：HIV感染儿童、HIV感染状况不详儿童和HIV未感染儿童。由医疗机构出具儿童是否为HIV感染、是否出现症状或是否有免疫抑制的诊断。HIV感染母亲生育的＜18月龄婴儿在接种前不必进行HIV抗体筛查，按HIV感染状况不详儿童进行接种。非HIV感染母亲生育的儿童，接种疫苗前无需常规开展HIV筛查，如果有其他暴露风险，确诊为HIV感染的儿童，后续疫苗接种按照表5中HIV感染儿童的接种建议，具体接种流程参照表1建议。 按本共识建议采取预防措施后，如仍发生破伤风，应及时做出诊断并积极治疗。 参与本共识讨论和撰写的专家名单（以姓氏汉语拼音为序）：毕郑刚（哈尔滨医科大学第一附属医院）、柴益民（上海交通大学附属第六人民医院）、程黎明（同济大学附属同济医院）、程树杰（河北大学附属医院）、都定元（重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院）、郝晓云（西安急救中心）、侯启明（中国食品药品检定研究院百白破室）、蒋宜伟（甘肃中医药大学附属医院）、荆珏华（安徽医科大学第二附属医院）、黎檀实(解放军总医院)、李冰（广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院）、李开南（成都大学附属医院）、连鸿凯（郑州大学附属郑州中心医院）、刘东明（沧州市中心医院）、刘曦明（广州军区武汉总医院）、吕军（敦煌市医院）、马信龙（天津医院）、邵标（昆明市第一人民医院）、孙洪江（沧州市中心医院）、孙鸿涛（广东省第二人民医院）、田振彪（北京市红十字会紧急救援中心）、王传林（北京大学人民医院）、王芳（石家庄市120急救中心）、王福生（解放军302医院）、王和驹（海南省人民医院）、王继东（北大医疗鲁中医院）、王鹏（镇江市第一人民医院）、王天兵（北京大学人民医院）、王艳华（北京大学人民医院）、徐峰（苏州大学附属第一医院）、徐哲（解放军302医院）、易成腊（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、张殿英（北京大学人民医院）、张华杰（中国食品药品检定研究院百白破室）、张晓萌（北京大学人民医院）、赵飞（宁夏回族自治区人民医院）、郑景山（中国疾病预防控制中心免疫规划中心）、钟章荣（江西于都县人民医院）、周继红（陆军军医大学野战外科研究所）、朱凤雪（北京大学人民医院）、邹全明（国家免疫生物制品工程技术中心） 执笔专家：王传林、王艳华、张晓萌 （参考文献略） |
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