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研究表明，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5～6倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素。 糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在严格控制血糖的同时，须进行完整的术前评估，给予充足的营养支持及严密的术中和术后监测，防止发生急性代谢紊乱。 糖尿病与外科手术的相互影响 手术相关因素加重糖代谢紊乱 患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及术后疼痛等应激情况可造成胰岛素拮抗激素(如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等)分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。同时，炎症因子(如白细胞介素1、肿瘤坏死因子等)过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强，进一步加重糖代谢紊乱。 正常人体需100～125 g/d外源性葡萄糖作为能量支持，而围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，使患者酮症酸中毒危险增加。另外，麻醉使患者对低血糖的反应性降低，禁食、术前严格控制血糖、胰岛素剂量调整不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率升高。 合并糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险 一方面，合并糖尿病显著增加患者手术危险性。病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。 另一方面，糖尿病患者术后的主要并发症是酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢紊乱，感染及伤口愈合延迟。糖尿病患者细胞和体液免疫功能低下，白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。同时，由于细胞正常的需氧代谢得不到充足的葡萄糖能量供应，加之糖代谢异常带来的蛋白质分解增加、合成减少，导致伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口的抗张力能力下降，造成组织修复能力减弱，术后切口不易愈合。 术前评估的重要性 发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险 研究表明，对于接受手术治疗的患者，伴有糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊和漏治使患者手术风险大大增加，甚至危及生命。 因此，对所有接受手术治疗者进行的完整术前评估，均应包括糖代谢水平检测。 评估已确诊糖尿病患者的手术风险 对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分的术前评估是保障手术安全的重要环节。年龄>65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖>13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间>90 min及全身麻醉等均是增加手术风险的重要危险因素。危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。 术前血糖管理 术中血糖管理 术后血糖管理 患者术后处于高分解状态，常规禁食和较不稳定的血糖水平直接影响患者的营养代谢和术后恢复情况，加强围手术期营养支持尤为重要。一般将总热量供给维持在20～30 kcal/(kg·d)。 （实习编辑：李杏） |
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