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中国医院协会患者安全目标（2017版） 【 目标一】 正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。 【目标二】 强化手术安全核查 （一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 （二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 【目标三】 确保用药安全 （一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 （二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。 （三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 （四）制定并执行药物重整制度及流程。 【目标四】 减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。 （四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。 【目标五】 落实临床“危急值”管理制度 （一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。 （二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。 （三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。 【目标六】 加强医务人员有效沟通 （一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。 （二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。 （三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。 （四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。 （五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。 【目标七】 防范与减少意外伤害 （一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。 （二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。 （三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 （四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。 【目标八】 鼓励患者参与患者安全 （一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。 （二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。 （三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。 （四）注重保护患者隐私。 【目标九】 主动报告患者安全事件 （一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。 （二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。 （三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。 （四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。 （五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。 （六）加强对医务人员暴力伤害的防范。 【目标十】 加强医学装备及信息系统安全管理 （一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。 （二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。 （三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。 （四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。 【备注】根据2016年中国医院大会信息发布整理 来源：患者安全 手机搜狐 JCI评审标准国际患者安全目标的解读 基于第五版JCI评审标准国际患者安全目标的解读 作者|刘葵葵编辑|医管通 国际医院联合委员会评审标准（简称JCI标准），是一种评价医疗机构质量与管理的国际标准，亦是WHO国际患者安全的解决方案。 浙江省余姚市人民医院从2014 年启动JCI 认证之路，严格按照JCI（第五版）标准的“患者安全与质量持续改进”理念推动各章节的贯彻执行，并于2016 年3月通过JCI 首次评审。IPSG 是JCI 评审标准的首要章节，该章节要求申请医疗认证机构的“衡量要素”需要“完全符合”评审标准，以促使患者安全的措施得到切实改进和保障。第五版IPSG 章节要求在第四版基础上有所变更与新增。护理部严格按照患者安全目标的标准执行，改进护理管理，确保患者安全。 1IPSG 正确辨识患者 患者身份识别错误几乎出现在就诊、治疗及护理各个环节。可能因患者的转科、移床，存在感知障碍，记不住自己身份等原因导致错误识别患者。IPSG强调医院需要采用2 种方式来确认某位患者，如患者姓名、身份证号码、出生日期、注明条形码的腕带或其他方式。患者的病房号或地点不可用于身份识别。 措施制定《患者辨识作业程序书》，全院辨识患者统一以患者姓名及出生年月日为辨识方式，身份辨识工具包含患者姓名和出生日期的腕带、病历和表单等，腕带为尸体的辨识工具。对患者进行问诊、检查、检验、治疗、输血、给药、特殊饮食、提供有创性操作、麻醉、手术、交接患者及通报危急值等均需进行患者身份辨识。若患者无意识或精神意识状态异常未有家属陪伴无法确认患者身份者，在暂以编号+来院年月日作为辨识方式，直至患者身份确认。产科初生婴儿以“母亲名字＋（婴）”作为婴儿的姓名；未取名字的双胞胎及多胞胎以“母亲名字＋（婴＋数字）”命名，后面数字按出生顺序递增。 2IPSG 增进有效沟通 及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。故需规范交班、口头或电话医嘱、危急值报告等交接流程。 措施制定《交接班作业程序书》、《危急值报告作业程序书》、《口头及电话医嘱处理工作指导书》。 （1）医护各班间的交接班运用ISBAR（Introduction 介绍、Situation 情境、Background 背景、As-sessment 评估、Recommendation 建议）模式交接。对新住院患者，危重患者，当日接受有创性检查、处置或手术患者，当日有危急值或检验值异常且需追踪的患者，其他须特别注意的患者均需进行交接班。 （2）患者急救或紧急处置，医生无法立即开立医嘱时，才可开立口头医嘱。医生下达口头医嘱，护士接收口头医嘱时，须以笔写下口头医嘱内容，并复读给开立医嘱的医生，必须得到开立医嘱的医生确认，执行时双人核查。 （3）检验、放射、超声、心电图、病理检查，包括各种床边及科室检查，如血糖，根据危急值的指标范围进行危急值通报。护士将危急值记录在危急值报告登记表（接收方），并将记录的内容复读给报告者，确认无误后即刻通知医生，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。 3IPSG 改善高警讯药品的安全性 当患者进行药物治疗时，对药品的妥善管理是确保患者安全的关键事项。高警讯药品造成损害的情形则更为常见，给患者带来更为严重的痛苦。医院制定高警讯药品的清单，包括发音或外观雷同的药品，并对其存放位置、标签和储存保持一致。 措施制定《高警讯药品管理工作指导书》、《高浓度电解质液调配工作指导书》、《特殊药品管理工作指导书》。 （1）高警讯药品原则上只允许储存在药剂科。病房除抢救车外，若因临床需要，可提出申请，限量存放。储存时，需定点、定位单独上锁存放，并以红底黄字警示标识标注，与其他药品共用药柜时，需以红色框线与其他药物区分。电子系统在显示所有高警讯药品时，均以红色、斜体、加粗字样显示，在纸质处方中以斜体、下划线加粗字样显示，以起到警示作用。护理人员每班清点交接，给药时严格执行“三查七对”，细胞毒药物、麻醉药品、高浓度电解质实行双人符合流程。 （2）10%氯化钾注射液及10%氯化钠注射液为高浓度电解质，不作为普通病区备药，仅急诊重症加强治疗病房和重症医学科多单元病房按标准存放。病区日间医嘱，由静脉配置中心随用随配；夜间医嘱，由夜间急诊药房领药后输液中心进行配置，勤务中心人员转运。 （3）各病区因治疗需要常备部分麻醉药品、第一类精神药品的，应递交申请经审批同意后，由药库核定基数，交付病区。病区凭处方向病区药房领用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或透皮贴剂均须交还空安瓿或废贴，由病区药房按规定处理。 4IPSG确保手术部位、术式及患者正确 手部位错误、操作错误和患者错误的现象在医院中存在一定的普遍性，导致这些错误的原因包括手术成员之间沟通不充分，患者在标记手术部位时未充分参与，核实手术部位的程序不完善等。医院使用一目了然的标记，以确认手术和有创操作部位，整个医院保持一致，且需患者共同参与。措施制定《手术部位标记工作指导书》、《Time out 标准作业工作指导书》。 （1）所有手术部位都应进行标记，除患者拒绝标记或解剖学无法标记的部位外。统一以空心圆圈标记手术部位，标记由主刀医师完成，患者和/或家属参与。患者送入手术房间后，由手术室护理人员与麻醉科人员共同确认手术部位标记。 （2）在手术划刀前或有创性检查/处置进行前静止期实施“Time Out”（主刀医生、麻醉师、巡回护士一起停下手中的工作，共同核对患者身份、手术/处置部位、手术名称及检查/治疗项目等）。手术室执行《手术安全核查表》，麻醉诱导前，由麻醉科人员启动“Sign In”程序，与巡回护士共同核查，手术开始划刀前，由手术医师启动“Time Out”程序，手术医师、巡回护士及麻醉科人员共同核查，手术结束前，由手术巡回护士启动“Sign Out”，巡回护士、麻醉科人员及手术医师共同核查。 5IPSG 降低医疗相关感染的风险 感染预防及控制是多数医疗机构面临的一项严峻挑战，医疗相关感染率的上升是患者和医疗从业人员最为关注的问题之一。消除感染的关键是注重手部卫生，医院应采取和实施当前发布的循证手部卫生指南。 措施制定《手卫生工作指导书》，强调洗手时机。提高洗手依从性，增添、完备洗手设施，备足抗菌洗手液、擦手纸，张贴标准洗手方法图示。增加干洗手设备，血液透析室、重症监护病房等特殊医疗单位每床放置一瓶速干型手消液。一般病房至少在两个相邻病房走廊上放置一瓶速干型手消液。单位内工作车（治疗车、急救车、换药车及移动查房车等）每台均应放置速干型手消液。加强培训，提高护士对洗手重要性的认识，并进行院、科两级的洗手遵从率监测，每季度将结果上交品质部，纳入医院质量管理监测项目。 6IPSG减少因跌倒致患者伤害的危险 跌倒风险与患者、情境和/或所处的位置有关，与患者有关的风险可能包括以往的跌倒史、年龄、用药及精神状态改变等。应评估和定期再评估患者跌倒风险以及采取措施减少或消除任何确定的风险。 措施制定《预防患者跌倒作业程序书》、《护理部预防患者跌倒工作指导书》。 （1）实行院、科两层面组织培训、学习，增强防跌意识。完善住院患者跌倒高危评分表，利用信息资源整合评估表、优化评估流程。护士对住院患者实施全面、全程、动态、连续的跌倒安全风险评估。动态调整评估频次及防范措施，适时评价预防效果，并详细记录在护理记录单上。 （2）由医务部、护理部、总务部、品质部、药剂科、信息科及宣传科多学科组建防跌管理组，进行团队管理，多元化干预。 （3）鼓励积极上报跌倒事件，经不良事件上报平台，对跌倒事件进行根因分析，挖掘深层次原因，透视患者安全管理短板，并提出相应管理策略，落实整改措施，追踪效果评价。 护理安全管理是护理工作的基本要求，JCI是以改善全球范围内患者医疗服务的安全与质量为宗旨，其核心理念是“以患者为中心”，基于JCI 标准的安全管理，目的是为患者提供最合理的治疗、最安全的服务，而安全是医疗护理的根本。树立护理安全理念，实施以JCI国际患者安全目标六条为导向的护理安全措施，不断改进和完善护理服务流程，完善各项规章制度、操作规范，实践以预防为主的护理安全文化，提升护理品质，确保患者安全，提高患者满意度。 |
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