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来源丨医生汇 急性脑梗死是神经科常见的一种疾病，可造成大脑的缺血、缺氧损害，临床致死率及致残率皆高，严重危害患者的生命及生存质量。那么，如何有效的治疗急性脑梗死？ 急性脑梗死是由各种原因致脑部血液供应障碍，又无充分侧枝循环代偿供血时导致脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现相应的神经功能缺损症侯群。由于脑组织对缺血、缺氧性损伤非常敏感。脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，一分钟后神经元功能活动停止，超过五分钟即可造成脑组织梗死。急性梗死病灶分为中央坏死区（脑细胞死亡）和缺血半暗带（脑损伤为可逆性）。脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧。 图：脑部各动脉分支示意图 依据发病机制和临床表现将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型，而脑血栓形成是其最常见的类型。约占全部脑梗死的 60％，因而通常所说的“脑梗死”实际上指的是脑血栓形成。 脑梗死一般特点为动脉粥样硬化脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶的大小和部位，患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。病情多在几个小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。而且，临床表现取决于梗死灶的大小和部分，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛，呕吐，昏迷等全脑症状。以下将按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状叙述本病的临床表现。 颈内动脉闭塞综合征 颈内动脉可出现单眼一过性黑蒙，对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同向性偏盲等。优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍。尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少，但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍。 大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞导致三偏症状，伴头、眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语症。皮质支闭塞导致病灶对侧面部，上下肢瘫痪和感觉缺失，伴Broca失语和体象障碍，或视野缺损，通常不半意识障碍。深穿支闭塞表现对侧中枢性均等性轻偏瘫，对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现皮质下失语。 大脑前动脉闭塞综合征 近段闭塞可因对侧动脉的侧支循环代偿不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半求的前，内侧梗死，导致截瘫，二便失禁，意志缺失，运动性失语综合症和额叶人格改变等。远端闭塞可出现对侧足和下肢的感觉运动障碍，尿失禁中枢性下肢截瘫等。 大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞症状取决于侧枝循环。皮质支闭塞引起视觉障碍，偏盲，失读，失认。脚间支闭塞引起同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调，偏瘫，不自主运动。深穿支闭塞产生病灶侧不自主运动，意向性震颤，共济失调，对侧偏身感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫，共济失调等。 基底动脉闭塞综合征 底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件。引起脑干梗塞，出现眩晕，呕吐，四肢瘫痪，共济失调，肺水肿，消化道出血，昏迷和高热等，脑桥梗死可出现针尖样瞳孔。 脑梗死的辅助检查 影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围，部位，血管分布，有无出血，陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆，血管状况以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者评估继发出血的危险程度，对临床诊断和治疗至关重要。 头颅CT扫描 头颅CT平扫是最常用的检查。但是临床表现和影像学检查并不平行，有时间差的问题。CT本身对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。多数梗死病灶发病后24小时CT不显示密度变化，24到48小时后逐渐出现与闭塞血管一致的低密度区，如梗死体积较大可有占位效应。如果可能，尽早完善CT套餐。 磁共振（MRI）成像 MRI序列（T1、T2相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50%以下的患者出现异常。弥散加权成像（DWI）可早期显示缺血组织的大小，部位，甚至在皮层下，脑干和小脑的小梗死灶。MRI最大的缺陷是诊断急性脑出血不如CT，梯度回波技术（GRE）和敏感加权技术（SWI）可以观察到急性脑实质出血。 经颅多普勒超声（TCD）及超声心动图 无创，检查费用低，可以到病床检查。对判断颅内外血管狭窄或闭塞，血管痉挛，侧支循环建立程度有帮助。应用于溶拴治疗监测，对预后判断有参考意义。而且卵圆孔未闭的诊断。另外，超声心动图可发现心脏附壁血栓，心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。及时到超声有助于卵圆孔未闭的诊断。 脑梗死诊断和鉴别 中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，考虑急性脑梗死可能，CT或MRI检查发现脑梗死灶可明确诊断。另外，在危险因素筛查中，不能局限于脑梗死的诊断，应找出脑梗死的病因。
图：脑梗死和脑出血对比 脑梗死的分为急性脑梗死分为超早期（1-6小时内），急性期（1-2周）和恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）四个阶段，每个阶段的治疗侧重点不一样，要特别重视超早期和急性期的治疗，注意全身综合征治疗与个体化相结合，根据不同病因，不同病情采取不同的治疗措施。治疗原则为挽救濒临死亡的脑细胞，尽早恢复脑缺血区的血液供应。防治缺血性脑水肿，预防和治疗并发症，早期给予系统化和个体化康复治疗。 脑梗死的治疗 控制血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素，在控制其他因素之后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后,降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%。 因此，提要提高居民预防脑卒中的意识，关系自己的血压：建议≥35岁者每年测量血压，高血压患者应该经常测量血压，至少每2-3个月测量1次，以调整服药剂量。另外，各级医院尽快建立成年人首诊测量血压制度，给的积极创造条件建设一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。 缺血性卒中急性期血压升高通常不需要处理。收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg及平均动脉压大于130mmHg时，适当降压治疗。但需注意的是，需要根据患者具体情况，具体处理。另外，如果出现持续性的低血压（收缩压＜90mmHg），需首先补充血容量和增加心输出量。急性期过后4周，如患者可耐受，尽可能控制在140/90mmHg以下。 控制血糖 糖尿病是脑血管病重要的危险因素，II型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。有心脑血管病危险因素人应定期检查血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白。 糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼，2~3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗，更应积极治疗体重和降低胆固醇水平。 当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，开始使用胰岛素时应1~2小时进行检测血糖一次，防止低血糖发生。 预防脑水肿 脑水肿多见于大面积梗死，降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标，可用20%甘露醇，速尿，甘油果糖和白蛋白等。 感染治疗 脑卒中患者急性期容易发生呼吸道，泌尿系统感染。经常翻身叩背及防止误吸，预防肺炎。 尽可能避免插管和留置导管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染。如果发生可根据细菌培养和药敏实验选择敏感抗生素。 预防应激性溃疡 高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药。对已发生消化道出血患者应进行冰盐水洗胃，局部应用止血药。 控制体温 由于下丘脑体温调节中枢受损，并发感染和吸收热，脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率和致残率。应以物理降温为主，必要时给予人工亚冬眠。 预防下肢深静脉血栓 患者为高龄，严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性，增加了发生肺栓塞的风险。鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。 特殊治疗-超早期溶栓 如果时间窗在3小时之内，筛选患者标准，有溶栓适应症，且患者同意者，可行静脉及动脉内溶栓。常用药物为尿激酶和组织型纤维酶原激活剂（rTPA）。 溶栓治疗建议 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rTPA，无条件采用rTPA时，可用尿激酶替代。发病3到6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。对于发病3到6h的急性缺血性脑卒中患者在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应证可以适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 抗血小板聚集治疗建议 多数无禁忌症的未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林100到325mg/d,或者口服75mg/d氯吡格雷。溶栓患者应在，溶栓24小时后服用阿司匹林。推荐剂量阿司匹林150到300mg/d，分两次服用，四周后改为预防计量。 抗凝治疗建议 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。下列情况无禁忌症（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压＞180mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：1.心源性梗死（如人工瓣膜心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓，左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。2.缺血性卒中伴有蛋白C缺血乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者。症状性颅外夹层动脉瘤患者，颅内外动脉狭窄患者。3.卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 降纤治疗建议 脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗，高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。常用药物：巴曲酶，降纤酶，其他降纤制剂：如蚓激酶。而且应严格掌握适应证、禁忌证。 其他治疗 脑保护治疗包括由自由基清除剂（依达拉奉），阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。在外科治疗中，大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗。康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。 课程推荐 ↓点击下图查看课程 参与“最美”医生活动 ↓赢取千元大礼↓ |
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