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金匮要略研究 呕吐哕下利病脉证治第十七（续） 下利 本章研究的下利就是大便脓血与下利不止。属急性下利。 (原文)夫六府气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。 解读： 把手足寒，上气，脚缩归结于“六腑气不足”；把利不禁，下甚，手足不仁，归结于“五脏气不足”；也就是下利属五脏气不足。 对称的写法。现代对下利的认识没有这么复杂了。 (原文)下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止。虽发热不死。 解读： 下利是前提，然后是根据脉象来判断预后：“脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止”。经验之谈。 “虽发热不死”的“虽”不能作为转折用词。发热为阳性病，故没有死症；若无热而寒，则有死症。故，“虽”为如果讲更通顺。 (原文)下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。 解读： 下利患者死症的情况：“手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。” 此为阴症，有死症。需谨慎。 (原文)下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。 解读： 阳证的下利患者有自愈的可能，自愈的脉症是“微热而渴，脉弱” (原文)下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。 解读： 下利患者自愈的脉症与继续下利的脉症： (原文)下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。 解读： 原文的意思是， 脉数或者是自愈，或者下利便脓血； 数脉一般为有热；所以，本条的意思是临症需要鉴别此二者。 (原文)下利脉反弦，发热身汗者，自愈。 解读： 下利患者自愈的脉症；以上都是脉证的鉴别，诚经验之谈，为阳证。 (原文)下利气者，当利其小便。 解读： 下利又矢气多者吗？利小便为治。 (原文)下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 解读： 下利便脓血的脉症：“寸脉反浮数，尺中自涩者”。 (原文) 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。 解读： 下利清谷已经属厥阴病病的状态了，当急救里，此为常规。 (原文)下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒。汗出而解，病人必微热；所以然者，其面戴阳，下虚故也。 解读： 下利患者头面、身有微热，属阳证；金匮年代的解释是“戴阳，下虚”，即上部有热属阳，下部下利属阴； 因为有热，所以即使出现“下利清谷”的症状，也是“郁冒”；服用四逆汤后，会有汗出而解的现象。 (原文)下利后脉绝，手足厥冷，日卒时脉还，手足温者生，脉不还者死。 解读： 下利死症的情况。 以上诸条是泛论。总之，下利有死症，有自愈，有便脓血（严重）；需要临症仔细斟酌。 (原文)下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表直桂枝汤。 解读： 本条承袭伤寒论的条文，临症分阴阳； 本条的症状有：下利又“腹胀”身疼痛；则下利的“秽物”应该不多，哪应该是痢疾之类的病吧；此身疼痛不是内脏的疼痛，该是四肢的疼痛和肩膀之类的疼痛；由此判断患者属阴症？ 则救急四逆汤；四逆汤有治疗下利以及身体疼痛的效果。在四逆汤止利后，用桂枝汤温里，慢慢调养，为善后的方子。 所谓攻表桂枝汤，传承下来的，一种说法； (原文)下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气扬。 (原文) 下利，脉迟而滑者，实也，利去欲止，急下之，宜大承气汤。 (原文)下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。 (原文)下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。大承气汤方 (原文) 下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。 (原文)《千金翼》小承气汤 治大便不通，哕，数谵语。 解读： 以上几条是下利患者的承气汤症的情况。不要一见到下利就以止利的办法来治疗。对以上所列症状需要记忆。 以上几条就是尽管患者下利，而实际是肠胃燥屎不下引起的。故要用承气汤类。 (原文)下利便脓血者，桃花汤主之。 解读： 原文很清晰，就是下利便脓血者，说明是一个通用的方剂； 现代药理研究证实，本方主药赤石脂主要含硅酸铝，对炎症状态的胃肠粘膜有保护作用，既可减少异物的刺激，又可吸附炎性渗出物，故有助于炎症之缓解，且能吸附细菌毒素及食物异常发酵的产物，对慢性菌痢及慢性肠炎的恢复亦甚有利。干姜可促进消化液分泌以增进食欲。配伍和胃之粳米后，使全方具有保护胃肠粘膜、收敛止泻及止血的综合效用。 本方为寒性痢疾 歌诀: 桃花汤用赤石脂,干姜粳米共辅之, 虚寒下利便脓血,温中固脱堪可施。 (原文)热利下重者，白头翁汤主之。 解读： 本方主治热性下利，临床以下利脓血，里急后重，肛门灼热，腹痛，发热，口渴，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数为特征 现代运用本方常用于治疗阿米巴痢疾、细菌性痢疾属热毒偏盛者。急性细菌性痢疾；为热利。 歌诀曰： 白头翁汤阳明痢，黄连黄柏与秦皮。 赤多白少下利重，清热解毒凉血宜。 (原文)下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。 解读： 本条以“烦”为主症。 下利后利自止；烦症还在，就以栀子豉汤主之。 此下利属阳明病的下利； (原文)下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 解读： 下利清谷，为里寒。则四逆汤，以救里为要； 汗出为外热；厥为厥逆； 里寒甚而又发热，则怀疑热越；故为四逆汤加大了剂量。强调病情的严重。以“通脉四逆汤”命名； (原文) 下利肺痛，紫参汤主之。 解读： 原文为肺痛为何？今教材解释为胸痛。 既然原文为肺痛，肯定不是胸痛。古人对此的区别还是很清楚的。肺痛是不是呼吸的时候疼痛呢?现代对紫参的认识也混乱； 本条无法解读。 紫参：用于月经不调，跌打损伤，风寒湿痹，胃痛，经闭等。 (原文) 气利，诃梨勒散主之。 下利气者，当利其小便。 解读： 气利与下利气一样吗？不知道。 诃梨勒即柯子，煨用专事涩肠固脱，以粥饮和服，在于益肠胃而健中气。 属小方。现代加味使用。 柯子：用于久泻久痢，便血脱肛，肺虚喘咳，久嗽不止，咽痛音哑。 ＊附方＊ (原文)《外台》黄芩汤 治干呕下利。 解读： 外台的黄芩汤与伤寒论的黄芩汤药物不同，与黄芩加生姜半夏汤基本相同；功效也基本一样；结合伤寒论，则本条的主症是阳明病的干呕下利； 歌诀曰： 外台所载黄芩汤，干呕下利阳明方； 半夏姜桂枣人参；温胃止利又补中。 2018-03-14 毛延升初稿 |
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