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靶向PD-1或PD-L1的免疫检查点抑制剂最近非常火热，在肺癌的研究更是如火如荼，但是多数研究表明EGFR和ALK基因突变阳性的病人，使用免疫检查点抑制剂往往效果不好。也就是EGFR和ALK突变阳性，则往往从靶向药物治疗中受益，而EGFR或ALK基因突变阴性，虽然不能从靶向治疗获益，往往是可以从免疫药物受益的群体。 但是否这就是绝对的呢？ 刚刚刊登在柳叶刀肿瘤杂志的文章给出了我们答案，癌度与大家一起看看究竟是怎么回事。 这次的主角是阿斯利康公司的PD-L1药物Durvalumab，该药在2017年刚刚崭露头角，对于局部晚期不可切除的III期NSCLC患者,与安慰剂相比,PD-L1单抗Durvalumab延长无进展生存(PFS)期超过11个月。但是这次该药再次展示出其特别之处，对于EGFR基因突变阳性且PD-L1表达阳性的晚期非小细胞肺癌，三线使用Durvalumab可以达到12.2%的治疗应答率。 这是一项开放标签的II期临床研究。符合条件的患者至少接受两次以上的治疗且病情进展，包含基于铂类全身化疗，如果有基因突变则是靶向药物治疗且耐药。患者之前接受过免疫药物则会被排除之外，如果病理类型有小细胞的成分也会被排除在临床研究之外。研究将患者分为三组。  第一组有111名患者，即存在EGFR或ALK基因突变，根据肿瘤细胞表达PD-L1是否大于等于25%，又分为了两个亚组。 第二组有265名患者，EGFR和ALK阴性，根据肿瘤细胞表达PD-L1是否大于等于25%，又分为了两个亚组。 第三组包含68名患者，EGFR和ALK阴性，肿瘤细胞表达PD-L1大于等于90%。 患者每隔两周使用一次阿斯利康公司的PD-L1单抗Durvalumab，剂量为每公斤体重10mg，治疗时间达到了12个月。研究主要观察病人对治疗的应答率。只统计PD-L1表达超过25%的病人对Durvalumab的应答率。 三组患者中PD-L1表达大于25%的病人使用Durvalumab的应答率分别是12.2%，16.4%和30.9%。也就是EGFR和ALK阴性的病人使用Durvalumab有更高的应答率，但是如果EGFR突变阳性，PD-L1表达超过了25%，则免疫药物Durvalumab也具有一定的应答率，而且数据还是很让人鼓舞的，因为这项研究是晚期非小细胞肺癌患者三线使用该药，而且之前的研究表明单独使用PD-1的有效率也并不是很高。  上图是该项临床研究的结果数据，我们可以看到随着PD-L1表达，患者使用Durvalumab的有效率在逐步升高。但是以上三组病人PD-L1表达低于25%也有有效的，即不能排除他们能从免疫药物中受益的可能性。  上图是与基线肿瘤的病灶相比，在治疗过程中肿瘤病灶大小变化出现的情况，从这个图可以看出，不管是否是EGFR或ALK突变，如果PD-L1表达高，则患者从阿斯利康的Durvalumab的获益都更大一些。在EGFR和ALK阴性且PD-L1表达大于25%的治疗组，出现完全缓解的病人。  我们再来看看上面无进展生存时间，也就是从开始用药至病情出现进展的时间。从上图可看到，对于第一组和第二组病人，癌细胞PD-L1表达大于25%的病人，其无进展生存时间是更长的，当然我们可以看到两条无进展生存曲线分开了，但是并不是区分的那么明显。  上图是三组病人的总生存期，其中A和B图曲线几乎没有分开。如果将A和B图的数据和C图的数据比较，差别就比较明显了。 另外一个需要注意的事情，参加临床试验的病人都是三线治疗，从上面两个图可以看出，不管是无进展生存时间还是总生存时间都不是很长，所以可能差异表现不出来。 值得注意的是A图中的两条曲线在后面区分的很明显，也就是EGFR或ALK基因突变阳性的病人，在使用Durvalumab之后，第21个月后，高表达PD-L1的病人还有58%的病人生存（45/77），而低表达PD-L1的病人，仅剩下23%的病人存活(7/30)，这还是很明细的。 这篇文献癌度就给大家分析到这里，我们现在了解到免疫药物对于EGFR或ALK基因突变阳性的病人，仍然是有可能会有效的。而且对于EGFR或ALK突变阳性的病人是否有效果，很可能与什么类型的免疫药物有关系。这可能给EGFR或ALK突变阳性的患者提供了另外一种治疗策略。但是治疗的疗效与癌细胞PD-L1表达强弱相关，但是这里有几个问题。 PD-L1表达是通过免疫组化检测的，因此对检测的抗体要求较高，究竟使用哪一种抗体检测的灵敏度和特异性好？这种抗体是否是文献数据支持的？ PD-L1需要使用什么类型的样本？怎么保存和邮寄？ PD-L1的结果如何判读，怎么确定是表达大于25%，大于50%？ |
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