疾病诊断：急性胰腺炎

急性胰腺炎的治疗至今仍然争论不休，早在1889年Fitz就曾报道过52例急性胰腺炎的治疗经验，认为早期外科手术对患者有害无益，此后经过14年的临床探索，则又提出早期外科手术治疗急性胰腺炎有利于患者康复的观点。1925年，Moynihan采用小网膜腔清创引流术治疗急性胰腺炎，至今仍是外科手术治疗急性胰腺炎的基本术式。但在1938年，Nordmann在德国的外科年会上总结了德国的治疗经验，仍主张应以内科治疗为主。此后长达30多年的时期内一直多于内科保守治疗，不少病例也因此而死于感染、休克和MODS。因此，医学界又对急性胰腺炎的治疗重新开始临床研究和探讨，认为清除胰腺坏死组织和引流腹腔是防治感染、休克和降低病死率的关键。自从Watts(1963)等首次作切除胰腺治疗胰腺炎获得成功之后，20世纪70ｖ80年代，积极采用外科手术从单纯的胰腺被膜切开引流发展到坏死组织清除、部分胰腺切除，甚至于提出了全胰切除治疗重症胰腺炎。但是，通过近10多年经验总结，发现早期外科手术、特别是扩大化手术如胰腺切除术疗效不理想。此后，多次国际胰腺炎会议和国内历届全国胰腺外科会议对手术适应证、手术时机和手术方式等有关问题进行了反复的辩论。直到20世纪90年代，进一步统一和规范了手术适应证和手术时机。至今，基本达成共识，认为轻型急性胰腺炎不需手术，采取保守治疗的病死率不到l%；重症胰腺炎可根据病情的需要适时作坏死组织清除和引流，但大多不宜早期手术(在2周内)，除个别病例如所谓的暴发性胰腺炎或并发腹腔室间隔综合征(ACS)者，可根据不同情况早期采用手术清创引流或腹腔减压，协助病人度过危险期。据有关资料，目前一般重症胰腺炎的病死率约为10%ｖ35%，而暴发性胰腺炎则仍高达60%ｖ70%。因此，如何进一步提高重症急性胰腺炎的疗效仍然是目前讨论的焦点与热点。

    1.非手术治疗

    (1)基本治疗措施：

    ①禁食和胃肠减压：可减少胃液和食物对胰腺的刺激，降低胰酶和胰液的分泌，使胰腺得以休息。

    ②补充输液、纠正电解质和酸碱平衡，防治休克：由于炎症大量的液体渗出，血容量不足需要及时予以补充，以恢复血循环量，并需维护电解质平衡，纠正酸中毒，维持循环稳定，改善微循环，预防和治疗低血压。

    ③镇痛解痉：对于诊断明确者，可给予哌替啶(杜冷丁)镇痛。一般不用吗啡镇痛，因单独使用吗啡可引起Oddi括约肌痉挛。还可同时给予解痉药如山莨菪碱，除能使Oddi括约肌松弛，还可抑制胰液分泌。

    ④抑制胃酸：应用H₂受体阻滞药如雷尼替丁或质子泵抑制剂如奥美拉唑(洛赛克)，抑制胃酸分泌，减轻对胰腺外分泌的刺激，同时可减少应激性溃疡的发生。

    ⑤抑制胰液分泌和胰酶活性：前述的山莨菪碱和阿托品均有抑制胰腺分泌的作用，但因其口干难忍，加重腹胀；抑制胃酸分泌的制剂如H₂受体阻滞药(如西咪替丁)或质子泵抑制剂因能抑制胃酸而减少胰液分泌；胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有一定的抑制胰蛋白酶的作用；氟尿嘧啶也能明显抑制胰液及胰酶的分泌，但存在的毒副作用，会引起骨髓抑制和机体免疫力下降。目前对胰液和胰酶抑制作用最强的一类药物是生长抑素，临床应用效果最好，无明显的副作用，常用的制剂有十四肽生长抑素(施他宁)和生长抑素拟似剂八肽生长抑素(奥曲肽)。多年来的临床经验证实应用抑制胰液和胰酶分泌的制剂能明显改善胰腺炎的预后。

    ⑥应用抗生素和抗真菌制剂：胰腺炎继发感染主要是由肠道菌群移位所致，常见的致病菌为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌和变形杆菌等。但目前不主张早期应用广谱抗生素以预防感染，仅在有胰腺坏死或有胰外广泛侵犯和坏死时，经静脉输注或区域动脉灌注，以及通过胃肠道给药，防治肠道内菌群失调引起的细菌感染。

    由于长期应用广谱抗生素以及机体抵抗力下降，重症急性胰腺炎患者后期可继发真菌感染，导致病情恶化。因此，在胰腺炎治疗的后期应重视真菌感染的防治，常用的药物有氟康唑和两性霉素B。   

    ⑦营养支持：轻型急性胰腺炎由于病程较短，病情较轻，一般只需在禁食期内根据液体出入量及热量需求由外周静脉输液治疗即可。对于重症急性胰腺炎，由于病程和禁食时间长，机体耗能大等原因，营养支持是不可缺少的治疗手段之一。目前认为，在不影响重症急性胰腺炎总体治疗效果的前提下，应争取尽早恢复肠内营养，以减少肠黏膜屏障功能障碍的并发症。具体措施和方法则应根据个体病情作不同的选择。

    ⑧中药治疗：祖国医学认为急性胰腺炎是脾胃积热、肝邪气滞所致，治以清热解毒、通里攻下为主，对急性胰腺炎有一定疗效。近年来，在重症急性胰腺炎的早期采用中药灌肠灌胃的方法治疗，效果显著。通常的做法是：在胰腺炎发病初期，采用中药保留灌肠，第1天灌肠2次，第2次灌肠后12h(通常在晚上8点)，经胃管注入中药，并夹管半小时至2h(视患者的耐受程度决定长短)，多数患者经1次灌胃治疗后就可排出大量的大便。效果不佳者可继续灌胃1ｖ2次，排出大便后继续灌肠2次/d，共持续1ｖ2周左右，多数患者可恢复胃肠道功能。

    (2)ICU重症监护：近20年来，由于ICU重症监护技术的发展，使重症急性胰腺炎早期病死率明显下降。ICU重症监护的主要内容包括：①氧代谢动力学的监测，目的在于了解组织细胞的氧合状态以及患者对氧的需求量；②营养代谢监测，主要监测蛋白质代谢，了解氮平衡状况，积极纠正严重持久的负氮平衡，同时检测外源性胰岛素的需求量；③器官和系统功能监测，动态监测的目的在于防治，针对监测过程中出现的血流动力学紊乱、休克、急性肾功能不全、ARDS等情况。

    (3)早期介入治疗：近年来采用早期介入治疗重症胰腺炎，取得了较好的疗效，分别介绍如下：

    ①早期区域动脉灌注治疗：1992年，日本学者武田和宪和国内学者张肇达等报告了区域动脉灌注5-Fu治疗急性坏死性胰腺炎的动物实验研究；1995年，国内顾凤元等报告了区域动脉灌注5-Fu治疗急性坏死性胰腺炎的临床研究。据文献报告，国内目前已有多家单位采用早期区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎，都取得良好的疗效。

    区域动脉灌注原则上可作为治疗重症急性胰腺炎常规方法，只要无急诊手术适应证者都可进行此疗法。即使是所谓的—暴发性胰腺炎―，也有较好的疗效。早期区域动脉灌注治疗一般持续约2周左右。一般动脉灌注开始后病人腹痛将会立刻减轻或消失，同时体温下降，全身情况好转。待患者胰腺炎的症状、体征缓解，血、尿淀粉酶降至正常，腹部CT复查显示胰腺形态基本修复正常，即可停止应用。一般需灌注2周左右予以拔除导管，拔除导管前一般先停止动脉灌注lｖ2天，观察病情有无—反跳现象―，确认病情稳定后再拔除，导管头需送细菌培养。

    早期区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的过程中需要注意的几个问题：A.动脉灌注液的组成成分应包括：胰酶抑制剂、肝素、生理盐水、合并感染者可联合应用抗生素；B.动脉灌注液总量：液体总量过大会

【临床诊疗指南-外科学分册。中华医学会，人民卫生出版社】描述为：
    1．轻型急性胰腺炎的治疗 轻型急性胰腺炎的治疗原则是尽量减少胰液分泌，即胰腺休息疗法。防止感染，防止向重症发展。
(1)禁食、胃肠减压。
(2)抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用。
(3)镇痛和解痉。
(4)支持治疗：每日输液应根据液体出入量及热量需求计算，有计划供给，保证水与电解质平衡。
(5)预防感染：采用能通过血胰屏障的抗生素静脉滴注，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。真菌预防，可采用氟康唑。
(6)中药治疗：在呕吐基本控制的情况下，通过胃管注入“复方清胰汤”，注入后夹胃管1小时。或者应用生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每天两次。中药皮硝全腹外敷，500g每天两次。
2．急性胆源性胰腺炎的治疗
(1)胆道无梗阻并以胆道疾病为主的类型：主要先采用非手术治疗，方法治疗轻型急性胰腺炎相同。待急性炎症消退后，再计划处理胆道病变，如作择期胆囊手术，避免再次发作。
(2)胆道有梗阻并以胆道疾病为主的类型：应急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变，如胆总管切开取出结石，T形管引流，若胆囊未切除，同时切除胆囊。手术中在处理好胆道病变后，再沿胃结肠韧带打开小网膜腔，探查胰腺，作小网膜腔灌洗引流。若有条件，这种病例适合做内镜下Oddi括约肌切开、取石和鼻胆管引流术。有时胆道梗阻的表现不典型，胆道轻度扩张以及肝功能指标轻度升高均应引起注意。
(3)临床症状以胰腺炎为主的类型：这类胰腺病变往往都属于重症急性胰腺炎伴有感染病例，常需要作手术治疗。其胰腺病变的处理方法与下述非胆源性重症急性胰腺炎相同。不过，在处理胰腺病变以后，同时要处理胆道病变，探查胆总管，并作胆道引流。
3．非胆源性重症急性胰腺炎的治疗
(1)急性反应期：先行非手术治疗，纠正血流动力学异常，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。对治疗中出现感染者应转手术治疗。在非手术治疗中，病情发展极快、腹胀及腹膜刺激症状严重、生命体征不稳、在72小时左右很快出现多器官功能不全者，属于暴发性急性胰腺炎，应加强脏器功能支持，反应不良者应作腹腔和腹膜后减压引流手术。如病人无手术条件可以先采用腹腔灌洗治疗。
(2)全身感染期：
1)有针对性地选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素。警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。注意有无导管相关性感染。加强全身支持治疗。
2)结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在的部位，对感染病灶进行积极的手术处理。针对坏死感染病灶的手术治疗，基本措施是作坏死清除术和局部有效持续灌洗引流。
3)对于估计病程较长的病例，要作减压性胃造瘘和营养性空肠造瘘，这为病人术后的支持和康复会带来很大的便利，有利于合成代谢的恢复，减少静脉补液、降低真菌感染和混合感染的发生率。
(3)腹膜后残余感染期：通过窦道造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘的存在。应加强全身支持疗法，改善营养状况，创造条件作残腔扩创引流。
4．局部并发症的治疗原则
(1)急性液体积聚：多会自行吸收，无须手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速其吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。
(2)胰腺及胰周组织坏死：坏死感染需作手术，手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无临床症状的无菌坏死应严密观察，不要急于穿刺或手术，可能吸收，也可能包裹，如果出现感染症状即应行手术治疗。
(3)急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；若出现症状、体积增大或继发感染，则需要行手术引流；囊肿经过3个月仍不吸收者，需作内引流术。
(4)胰腺脓肿：临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。


【内科学，陆再英、钟南山，人民卫生出版社】描述为：
    大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：① 禁食；② 胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压，适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者；③ 静脉输液，积极补足血容量， 维持水电解质和酸碱平衡， 注意维持热能供应；④ 止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶；⑤ 抗生素： 由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要；然而，我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关， 故临床上习惯应用；如疑合并感染，则必须使用；⑥ 抑酸治疗： 临床习惯应用H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用。重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施还应：
(一)内科治疗
1．监护 如有条件应转入重症监护病房(ICU)。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。
2．维持水、电解质平衡，保持血容量 应积极补充液体及电解质(钾、钠、钙、镁等离子)，维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。
3．营养支持 重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养(TPN)；如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养(EN)。营养支持可增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用， 可加用。
4．抗菌药物 重症胰腺炎常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素选用应考虑：对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等)敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。病程后期应密切注意真菌感染，必要时行经验性抗真菌治疗， 并进行血液及体液标本真菌培养。
5．减少胰液分泌 生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌， 抑制胰酶合成的作用。虽疗效尚未最后确定，但目前国内学者多推荐尽早使用。生长抑素(somatostatin) 剂量为250μg／h；生长抑素的类似物奥曲肽为25～5O g／h，持续静脉滴注，疗程3～7天。
6．抑制胰酶活性 仅用于重症胰腺炎的早期，但疗效尚有待证实。抑肽酶(aprotinin)可抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽， 尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，20万～50万U／d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注； 加贝酯(FOY，gabexate)可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等， 根据病情， 开始每日100～300mg溶于50O～1500ml葡萄糖盐水， 以2．5mg／(kg·h) 速度静滴。2～3日后病情好转， 可逐渐减量。
(二)内镜下Oddi括约肌切开术(EST)
适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行Oddi括约肌切开术及(或)放置鼻胆管引流。
(三)中医中药
对急性胰腺炎有一定疗效。主要有： 柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄(后下)等，随症加减。
(四)外科治疗
1．腹腔灌洗 通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害。
2．手术 手术适应证有：① 胰腺坏死合并感染：在严密监测下考虑手术治疗，行坏死组织清除及引流术。② 胰腺脓肿：可选择手术引流或经皮穿刺引流。③ 胰腺假性囊肿：视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗。④ 胆道梗阻或感染：无条件进行EST时予手术解除梗阻。⑤ 诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。


【书名：外科学
出版社：人民卫生出版社
作者：张肇达（四川大学华西医学中心）】描述为：
    根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。
1．非手术治疗 适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。
(1)禁食、胃肠减压：持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀并增加回心血量。
(2)补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护。
(3)镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药(山莨菪碱、阿托品)。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
(4)抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制剂：H₂受体阻滞剂(如西咪替丁)可间接抑制胰腺分泌；生长抑素(如octreotide)一般用于病情比较严重的病人；以及胰蛋白酶抑制剂等具有一定的疗效。
(5)营养支持：禁食期主要靠完全肠外营养(TPN)。若手术附加空肠造瘘，待病情稳定，肠功能恢复后可经造瘘管输入营养液。当血清淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。
(6)抗生素的应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。常见致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌等。
(7)中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药，常用复方清胰汤加减：银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄(后下)。酌情每天3～6次。注入后夹管2小时。呕吐不易控制者可用药物灌肠。
2．手术治疗
(1)手术适应证：①不能排除其他急腹症时；②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③经非手术治疗，病情继续恶化；④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
(2)手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。经上腹弧形切口开腹，游离、松动胰腺，切断脾结肠韧带，将结肠向中线翻起，显露腹膜后间隙，清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后放置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流。缝合腹部切口，若坏死组织较多切口也可部分敞开，以便术后经切口反复多次清除坏死组织。同时行胃造瘘、空肠造瘘(肠内营养通道)，酌情行胆道引流术。
若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术。形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术。
(3)胆源性胰腺炎的处理：伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，宜急诊或早期(72小时内)手术。取出结石，解除梗阻，畅通引流，并按上述方法清除坏死组织作广泛引流。若以胆道疾病表现为主，急性胰腺炎的表现较轻，可在手术解除胆道梗阻后，行胆道引流和网膜囊引流术。病情许可时同时切除胆囊。若有条件可经纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。急性胰腺炎经非手术治愈后2～4周作胆道手术。