髓腔固位冠的修复设计——李鸿波教授

低牙合龈距残冠修复问题及方法

李鸿波教授介绍，口腔修复医师在临床工作中经常遇到低牙合龈距后牙残冠患者，以往常采用桩核冠修复方法（图1）。这种方法对残存的牙体组织切割过多，患者牙合力大、牙齿磨损重，导致修复空间不足、修复体固位力不足，为了增加基牙高度，通常要进行牙周冠延长术，即通过去除一部分牙槽骨来满足修复体固位要求的牙合龈距离。

图1  传统桩核冠方式修复后牙牙体缺损示意图

但很多老年或伴有全身系统性疾病的患者对牙周冠延长手术耐受力差，手术风险大；冠延长术后愈合周期长（一般认为4~6周，也有文献建议2~3个月，美学修复时甚至要求观察6~9个月）；对于双根及多根牙，冠延长术去骨较多时还会影响根分叉区域，导致根分叉病变。而且冠延长方式改变了牙齿的冠根比，患牙承受咬合力的能力降低（图2）。

图2  冠延长术改变了冠根比，患牙承受咬合力的能力降低。图A：牙周冠延长术后，牙槽骨高度从黑线降低到红线位置；图B：冠延长术后牙齿重心从黑色圆点降低到红色圆点位置，根据杠杆原理，同样的咬合力作用于合面，牙周组织的应力成倍增长

髓腔固位冠修复的合理性

李鸿波教授介绍，一方面，随着现代牙体和口腔修复理论的发展，越来越多的专家和学者认为，使用桩的必要性在逐渐降低。从力学角度分析，桩的作用在于传递牙合力，为核提供部分固位力，增加剩余牙体强度的作用有限。核的作用在于恢复部分牙体组织，为牙冠提供部分固位力，冠的固位力来自于核及剩余牙体组织。

另一方面，粘接技术的发展提高了修复体固位力，使得临床修复时，对固位形的要求大大降低，不需要磨除大量的牙体组织来获得良好的固位形，而可以更多地考虑抗力形。因此，利用髓腔和剩余牙体组织获得抗力与固位是可能的。

髓腔固位冠的特点

髓腔固位冠的组织结构基础

李鸿波教授认为，任何一种修复设计都要以一定的组织结构为基础，年轻磨牙髓腔高度和宽度较大，随着年龄增加，髓腔逐渐钙化、变小、髓壁增厚。一方面，根管钙化导致根管治疗难度大，治疗不完善，难以进行桩核修复；另一方面，钙化沉积组织硬度高，抗力强，可为髓腔固位体提供强大的支持，因此可以考虑采用髓腔固位冠修复。

髓腔固位冠的力学分析

李鸿波教授介绍，髓腔固位冠固位形的特点包括① 髓腔内固位和髓腔外固位相结合，与牙体形成很强的机械嵌合力；② 冠边缘形成环抱固位力；③粘接剂提供粘接力。

髓腔固位冠抗力形特点包括① 覆盖牙体牙合面及部分轴面；② 粘接剂紧密连接修复体和基牙，成为一个整体；③ 基牙预备量少，最大程度上维持了存留牙体组织的抗力。

髓腔固位冠修复后能否承受咬合力？是否发生折裂？国内外有很多研究。比亚基（Biacchi）等的强度测试结果表明：对于磨牙，髓腔固位冠抗折强度高，优于桩核冠修复方式。林（Lin）等进行应力分析和测试发现，髓腔固位冠修复上颌前磨牙，牙本质和粘接面的应力水平低于桩核冠修复方式；强度测试结果表明：髓腔固位冠抗折强度高于桩核冠修复方式（1466和1163 Mpa）。因此，对于上颌前磨牙，采用髓腔固位冠修复也是可行的。

下颌前磨牙与上颌前磨牙相比，近远中径相近，但颊舌径明显更小。李鸿波等研究发现，对于下颌前磨牙，髓腔固位冠未表现出优于传统桩核冠修复方式的抗折性能；关于折裂模式，天然牙组多为可修复性，冠修复组（包括髓腔固位冠和传统桩核冠）均为不可修复性。

髓腔固位冠修复适应证

李鸿波教授建议以下情况可以采用髓腔固位冠修复：①牙合龈距正常的磨牙、前磨牙；② 重度磨损、咬合紧的低牙合龈距磨牙、前磨牙；③ 存留轴壁的厚度＞2.0 mm（基牙预备后剩余牙体组织的厚度）；④ 髓腔深大，可提供足够的固位力；⑤ 经完善根管治疗，或根管治疗不完善但无症状的磨牙、乳磨牙；⑥ 低牙合龈距固定桥基牙。

髓腔固位冠的设计

目前的文献中鲜有关于髓腔固位冠的设计和基牙预备要求的报道。李鸿波等对髓腔固位冠髓室壁及髓室底厚度进行研究，结果表明，随着髓室壁厚度的增加，修复体和基牙应力值降低，髓室壁厚度＞2 mm后应力值变化速度减缓。髓室底厚度为0.5、1.0、1.5 mm时，髓室底应力值间无显著差异。

髓腔固位形的设计

李鸿波教授建议，髓腔固位形的设计包括以下要点：① 按髓腔形态预备髓腔固位形，外展2~5°；② 髓腔固位形与预备后轴面取得共同就位道；③ 髓室底平，可用垫底材料修平整；④ 轴壁倒凹可用树脂修平；⑤ 轴壁＞2 mm；⑥ 线角圆钝。髓腔固位冠的边缘预备比较灵活，位于龈上、龈下均可，原则是减少牙体轴面组织的大量切削，以增加抗力效果。

髓腔固位冠边缘设计

边缘设计对基牙应力的影响

李鸿波教授等对平面对接式边缘设计、直角肩台、135°肩台和凹面型边缘设计对基牙应力的影响进行研究，结果表明，在沿着牙齿长轴也就是垂直向受力时，平面对接式边缘和直角肩台的颈部应力值更好。

在斜向加载时，平面对接式边缘颈部应力值优于其他三种形式。平面对接式边缘设计的最大应力值最小，其次为直角、凹面型和135°肩台。

边缘设计对适合性的影响

李鸿波教授研究发现，在髓腔固位冠边缘间隙处，直角肩台适合性优于其他设计形式；对接型设计的平均适合性值最小；不同边缘设计内冠的边缘间隙和内部间隙值也均为临床可接受的范围内（小于80 μm）。

因此，临床上在进行边缘形态设计时，可以根据患牙具体情况进行灵活选择。

髓腔固位冠的特殊设计

临床上，对于牙冠非常短、髓腔非常浅的病例，可以采用“髓腔-根管联合固位”设计。其设计特点包括：髓腔洞型深度小于2 mm；向下预备部分根管，深度通常为2~4 mm；可利用1个或多个根管。

李鸿波教授强调，当利用个根管以获得固位时，有必要进行口腔锥形束CT检查，充分评价牙根具体形态、直径、方向，保证有共同的就位方向，以及牙根壁有足够的厚度。

髓腔固位冠修复的材料选择

李鸿波教授介绍，髓腔固位冠修复可采用树脂、金属、金属烤瓷、全瓷烤瓷、全氧化锆等多种材料修复，各种材料优缺点如表1所示。

表1  髓腔固位冠修复的材料优缺点

髓腔固位冠修复

髓腔-根管联合固位一例

患者基本情况

主诉：要求修复右上后牙。现病史：右上后牙反复充填修复二十余年，在外院行根管治疗，建议牙周冠延长术后桩核冠修复。检查：17牙体缺损，咬合紧，牙合龈高度3 mm。叩痛（-），松动不明显。牙龈炎症，牙石（ ）（图3）。

图3  修复治疗前

治疗过程

治疗设计：17髓腔-根管联合固位髓腔固位冠修复。治疗过程如图4～5。

图4  基牙预备后

图5  髓腔固位冠的制作

治疗结果如图6。

图6  髓腔固位冠修复后

 

讲者简介

李鸿波，博士，口腔修复学专业。现为解放军总医院口腔科副主任，主任医师、教授、硕士研究生导师。主要从事老年残根残冠保存修复、前牙美学修复、种植修复与颌骨组织工程的研究。作为负责人承担国家及省部级课题6项；以第一或通讯作者发表论文30余篇，其中SCI/EI收录11篇；获省部级科技成果奖5项；以第一发明人获得国家发明专利3项、实用新型专利1项；主编、副主编专著7部、参编6部。2010年北京市科技新星，2013获Ⅱ类军队优秀专业技术人才岗位津贴，2015年国家公派赴美国康涅狄格大学访学1年。兼任卫计生委国家职业技能鉴定专家委员会委员；中华口腔医学会口腔美学专委会常委、口腔修复专委会委员；中国整形美容协会口腔整形美容分会理事；北京口腔医学会理事等。