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急诊高血压是指在急诊科就诊的由于血压急性升高伴或不伴靶器官功能损害的一组临床综合征。我们之前介绍过的高血压急症和高血压亚急症，就涵盖在急诊高血压中。中国医师协会急诊医师分会、中国高血压联盟于2018年1月，发布了《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》，这是在2010年版的基础上，参考国内外相关指南及共识，并在近年来发表的相关临床试验结果基础上，结合国内临床实际情况进行的修订，旨在帮助医师对高血压急症建立合理的综合处理模式以及制定不同受损器官的降压策略。急诊高血压治疗原则流程图 治疗基本原则 在遇到血压显著升高的患者时，首先并不是盲目给予降压处理，而是通过病史采集、体格检查以及必要的实验室检查对患者进行评估，查找引起患者血压急性升高的临床情况和诱因，评估患者是否有靶器官损害、损害的部位以及程度。初步诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急而有效的降压治疗，给予静脉降压药物，根据临床情况选择单药或联合使用，以预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损耗，降低患者病死率。降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则。 高血压急症相关疾病的治疗 急性主动脉夹层 1.在保证脏器足够关注的前提下，迅速将主动脉夹层患者血压降低并维持SBP 100~120mm Hg，心率控制在≤60次/min。 2.药物推荐β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬控制心室率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。 急性缺血性脑卒中 1.急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时，则需要静脉降压药物，将SBP将至180mm Hg，DBP将至110mm Hg以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需要谨慎。 2.而对于大面积脑梗死患者也需要行血管压控，管控目标应估计颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mm Hg；术后8h内，管控目标SBP为140~160mm Hg。 3.降压药物可选择静脉注射拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。 急性出血性脑卒中 1.对于SBP 150~220mm Hg且没有急性降压治疗禁忌的脑出血患者，急性期降低SBP到140mm Hg是安全的。对于SBP＞220mm Hg的脑出血患者，持续静脉注射降压药物进行强化降压，同时严密监测血压可能是比较合理的措施。 2.降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物，如乌拉地尔，拉贝洛尔等。 高血压脑病 高血压脑病处理关键是降低血压同时保证脑灌注，尽量减少对颅内压的影响，在治疗的同时兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。高血压脑病降压治疗以静脉给药为主，首选拉贝罗尔、乌拉地尔或尼卡地平。颅内压明显升高可用甘露醇、利尿剂；合并抽搐患者需同时给予抗惊厥药物。 蛛网膜下腔出血（SAH） 1.SAH尚无最佳的血压控制目标值，参考患者发病前的基础血压来修正目标值，高于基础血压的20%左右，避免低血压。动脉瘤处理前将SBP控制在140~160mm Hg是合理的。 2.尼卡地平、乌拉地尔等可以用于动脉瘤性SAH后急性血压控制。 急性心力衰竭 1.高血压急性引起急性心力衰竭，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。 2.药物推荐硝酸酯类，硝普钠、乌拉地尔。 急性冠脉综合征（ACS） 1.对于一般ACS患者，治疗目标建议＜130/80 mm Hg，DBP＞60mm Hg，MAP降至60~100mm Hg，遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值，尤其老年人群体。 2.药物推荐首选硝酸酯类和硝酸甘油，可联合应用β受体阻滞剂。 围手术期高血压 1.年龄≥60岁的围手术期高血压患者，血压控制目标＜150/90mm Hg；年龄＜90岁的围手术期高血压患者，血压控制目标＜140/90mm Hg。糖尿病和慢性肾病围手术期高血压患者，血压控制目标＜140/90 mm Hg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。 2.药物推荐短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。 嗜铬细胞瘤 1.嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，还可首选硝普钠，如果存在心律失常和心动过速，可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。 子痫前期及子痫的管理 1.子痫前期患者，需要降低血压≤160/110mm Hg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在＜140/90mm Hg，不可低于130/80mm Hg。 2.首先拉贝洛尔、肼屈嗪。 参考资料： 1. 中国医师协会急诊医师分会, 中国高血压联盟, 北京高血压防治协会. 中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）, 中国急救医学.2018.38(1):1-13. |
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