浙江省人民医院 【编者按】急性胆囊炎东京指南2018版(TG18)已于2018年1月发布,该指南已在世界范围内被广泛认可并采用,其对于急性胆囊炎、胆管炎的诊治和预后判断具有重要意义。故小梯特别邀请了浙江省人民医院张宇华副教授对TG18的部分更新内容进行简要解读,以飨各位梯友。(文末附TG18原文链接) TG18急性胆囊炎诊断和治疗策略内容介绍 1、如果怀疑急性胆囊炎,每6~12 h使用TG18诊断标准(沿用TG13的标准)进行评估,直至诊断明确。 2、如果有需要,进行超声、CT、HIDA胆道闪烁造影术等检查进一步明确诊断。 3、对胆囊炎的严重程度进行反复评估(通过分级标准),主要时间节点包括:(1)诊断明确时;(2)24 h后;(3)24~48 h。同时,评估手术风险,如局部炎症情况,CCI、ASA/PS/预后因子。 4、急性胆囊炎一旦诊断明确,则必须考虑胆囊切除,其他支持治疗包括补液、电解质调整、禁食、静脉镇痛和应用足量的抗生素。 5、对Grade I级的急性胆囊炎,在起病7 d内,推荐行早期腹腔镜胆囊切除术(LC),72 h内为最佳时间。 6、Grade Ⅰ级病人:经过24 h保守治疗无效后,如果一般情况能耐受手术,发病时间<7> 7、Grade Ⅱ级病人:如果病人一般情况能耐受手术,术者有丰富的腹腔镜手术经验,建议急诊或尽快行LC;而如果一般情况不允许手术,建议急诊或尽快行胆道引流,延期或择期行LC。 8、Grade Ⅲ级病人:具有高手术风险(通过CCI/ASA/PS/预后因子/FOSF等评估),建议急诊或尽快行胆道引流。如果病人预后因子(TB>2、神经系统功能评估、呼吸系统功能评估)和FOSF(心血管系统功能衰竭和肾功能衰竭经过治疗迅速好转)评估风险不高,PS评分好,在有经验的中心可以选择行LC治疗。 9、对于Grade Ⅱ和Ⅲ级病人,应进行常规血培养和胆汁培养。 10、如果单位不具备急诊行LC、胆道引流以及重症监护的条件,建议转院。 TG18 和TG13相比主要改动 1、诊断和病情分级完全沿用TG13(Tokyo Guideline2013)标准。 2、与TG13相比,TG18更加强调手术,强调LC。从病情评估开始,TG18即加入了手术风险的评估,建议对急性胆囊炎严重程度进行评估同时评估手术风险;TG13建议发病3 d内实施手术,而TG18建议发病7 d内手术;TG18将TG13中的胆囊切除全部修改为LC。 3、 对于Grade Ⅱ级病人,TG13中胆道引流的地位高于胆囊切除,仅在有经验的中心建议行胆囊切除术(未明确提出LC),而TG18仅在病人一般情况不能耐受手术的情况下建议行胆道引流,否则均建议行LC。 4、对于Grade Ⅲ级病人,TG13完全建议行胆道引流,合并结石者3个月后二期胆囊切除,而TG18建议对不能耐受手术者行胆道引流,对于能够耐受手术的病人,还是建议早期行LC。 5、 转院标准:TG13中提出手术技术或设备器械不足建议转院;而TG18改为:急诊胆道引流、LC或ICU技术不足建议转院。 笔者观点 作为国际上最早发布,也是最被广泛认可的急性胆道感染诊治指南,TG是基于大量临床数据分析结果,由日本为主的全球一线大牌专家投票决定,一直是公认的胆道感染的诊疗指南。TG18对急性胆囊炎治疗改动较大,LC完全取代了开放手术,手术相对禁忌也有了巨大的突破(发病7 d内取代了发病3 d内)。 对于Grade Ⅱ、Ⅲ级病人的治疗,手术(LC)的地位也明显提高。这说明在过去的5年中,腹腔镜技术在急性胆囊炎治疗中已经被广泛认同和接受,并且显示出了较以往开放手术更大的优势。TG18中很多观点对于临床实践具有重要的指导意义。 下方为急性胆囊炎东京指南2018版的原文链接: 1、Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitisand cholecystitis http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.518/full 2、Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading ofacute cholangitis (with videos) http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.512/full 3、Tokyo Guidelines 2018:initial management of acute biliary infectionand flowchart for acute cholangitis http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.509/full 4、Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitisin updated Tokyo Guidelines 2018 http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.496/full 5、Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading ofacute cholecystitis(with videos) http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.515/full 6、Tokyo Guidelines 2018:flowchart for the management of acutecholecystitis http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.516/full 7、Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis:safe stepsin laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis(with videos) http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.517/full 8、Tokyo Guidelines 2018: management strategies for gallbladderdrainage in patients with acute cholecystitis (with videos) http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.504/full 9、Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis andcholecystitis http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.519/full 10、Preoperative predictors of conversion as indicators of localinflammation in acute cholecystitis:strategies for future studies to developquantitative predictors http://onlinelibrary./doi/10.1002/jhbp.493/full
|
|