【ACC.18专题】冠脉多支血管病变血运重建策略的选择原则

ACC2018  美国奥兰多现场报道

多支血管病变患者应该接受冠状动脉旁路移植术（CABG）还是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一直是临床讨论的热点话题， SYNTAX等系列研究也层出不穷，从只考虑冠脉解剖结构的复杂程度到综合考虑解剖和临床等其他因素，帮助选择血运重建策略，使患者更好的获益。

今天，我们来关注ACC 2018年会上关于冠脉多支血管病变血运重建策略的研究进展。

一般而言，冠脉多支血管病变血运重建策略的选择原则如下：复杂三支血管病变更适合CABG；合并糖尿病的多支血管病变，CABG更能使患者获益。

除上述原则外，还需要考虑以下情况。

一、 低SYNTAX评分

并不是所有的冠脉三支病变在策略选择上都一样。

1. SYNTAX（总体而言）

CABG和PCI死亡率和脑卒中率相当，PCI组心肌梗死和血运重建发生率更高。

2. 低SYNTAX组（<>

接受PCI治疗的低SYNTAX评分组，临床终点与CABG组没有统计学差异，包括总体事件发生率和事件的每一组成成分，如下图。

二、手术高危患者

以下情况选择CABG策略是合理的：

1. SYNTAX>22；双支、三支病变，同时合并糖尿病。

2. 具有以下临床特点的外科手术高危患者选择PCI术，可提高生存率：中-重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；既往因卒中留有肢体活动障碍或有心脏外科手术史；SYNTAX 评分预计手术死亡率≥2%；

3. 存在外科手术禁忌证的患者选择PCI术是合理的：胸部放射性治疗后；主动脉脆性增加而弹性减弱的疾病，如严重的主动脉钙化。

除此之外，最新临床研究提示，其他一些临床因素也与临床预后有关，如Awesome Trial提示，高龄、既往CABG治疗、LVEF<><>

三、预期生存时间较短的患者

CABG相比于PCI的优势随着术后随访时间的延长才逐渐凸显出来，因此手术策略的选择也需要考虑患者预期生存时间。影响预期生存时间的因素包括年龄、合并症、致命性疾病，如肿瘤、肌萎缩侧索硬化（ALS）或老年痴呆。

 

SYNTAX 研究三年结果表明，对于死亡、卒中或心梗的复合安全终点，CABG与PCI组无差异，死亡率亦无明显区别，但CABG组术后心肌梗死和血运重建率明显低于PCI组，如下图。

 

一项关于老老年人群的荟萃分析显示，CABG可使近期死亡率升高，住院时间延长，长期死亡率较低，如下图。

四、可能不适合手术的情况

CABG策略获益同时取决于以下因素：足够可用的导管室、制定可接受的外科手术目标、良好的外科手术技术。因此，无法满足上述因素时应考虑PCI。

五、既往CABG史

对于既往接受CABG治疗的患者，还需综合考虑外科手术风险（SYNTAX评分、Euro 评分），与介入医生共同讨论哪种策略能进行最大程度的血运重建。

六、严重左室功能不全患者

2016年发表于《循环》（Circulation）杂志的一项研究指出，严重左室功能不全患者，尤其是预期生存时间有限或外科手术风险较高的这部分患者，接受CABG或PCI治疗的死亡率相当，如下图。

 

SYNTAX II除了考虑解剖结构的复杂性之外，还需要考虑年龄，心功能，肾功能等临床因素，综合起来能更好的预测所选策略随访期的死亡率。

 

总之，冠脉复杂多支血管病变者通常考虑CABG，具体治疗方案应由介入医生、外科医生及患者共同决策，需要考虑治疗的主要目标是降低死亡率还是仅仅控制症状，进而通过对解剖特点、临床因素、合并症、预期寿命、相关风险的综合分析，选择对患者获益最大的治疗方式。