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慢性咳嗽是感冒后常见病症。其中以治疗夜咳较为棘手，常延绵数周或数月不愈。对此病症系统研究者少。笔者查阅相关文献并结合临床经验，对其病机及辨证治疗作以下分析。 1．基础理论： 1．1 病机复杂，不可拘泥：夜咳症状多变，患者表现或咳嗽昼轻夜重，或入睡前剧咳，或夜间咳醒，严重影响睡眠。或为干咳无痰、少痰；或咳嗽痰多，或痰白稀薄，或痰黄粘稠；伴见他脏症状更是复杂多样。而诸多医家立论多拘于某一种，笔者以为不然。经云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，夜咳亦然。风寒暑湿，先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故虽外邪欲传脏，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也；七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪，上蒸于肺而为嗽，此自内而发者也。夜咳缠绵，属内伤者多。 1．2病因病机分析： 1.2.1肺中伏火，肝火犯肺：咳嗽日久失治，或治疗不当，肺中伏火，肝与肺以经络相连，病久殃及他脏，引动肝火，木火偏亢，又乘机犯肺，木火刑金，肝火、肺热共致肺失肃降，上逆作咳，肝主痉，故多见夜间阵发性咳嗽。《医碥》“黄昏咳多，火气浮于肺也（肺气当降时而不得降，火浮故也）”。《证因脉治》“伤热咳嗽之症，咽喉干痛，面赤潮热，夜卧不宁……” 1.2.2食积伤脾：多见于小儿，素本脾胃虚弱。由于饮食不节，温凉失调，饥饱无常，或过食生冷油腻不洁食物，停滞不化，脾胃运化失常，痰浊内蕴。《医碥》曰：“黄昏熟睡中，忽嗽痰数口，食积痰也，（睡则脾静不运，故痰停于内而嗽……此证痰嗽也。）二陈、山楂、麦芽，消导自已。” 《证因脉治》“食积咳嗽之症，每至五更嗽发，嗽至清晨，或吐痰味甜，胸前饱闷。”《证治汇补》“食积痰嗽，面色青黄，五更转甚，吐痰如胶。” 1.2.3 痰瘀内阻：咳嗽日久不愈，肺气肺体损伤，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉。痰瘀相关，“痰聚碍血”，痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀；瘀可致痰，“血积既久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅，瘀血使然”。盖人之阳气在夜间最弱，而阴气最盛，本已肺气宣降失常，气血失畅，更加之阴寒凝滞，故而阴血运行更加受阻，停而成瘀，发为夜咳。 1.2.4热邪伤阴：感受风热或风寒入里化热，热灼津液，日久耗伤阴液，阴伤则咳嗽日轻夜重。卧则咳，夜属阴，肺、肾皆阴，咳属虚咳。《医碥》“日轻夜重，属阴虚，二陈加当归”。《明医指掌》“有阴虚而嗽者，其气从下而上，多重于夜分是也。”《医述．万病回春》“夜嗽日久，多属肾真亏损，火炎水涸，津液泛而为痰，须用六味丸加二冬以滋化源。” 1 . 3 现代医学观点：咳嗽是呼吸道黏膜的炎症刺激传入中枢而致，而夜间迷走神经兴奋性增高，故咳嗽夜间加重。研究报道：ß2肾上腺素受体多态性与过敏性体质病人夜间咳嗽有关。引起慢性咳嗽的原因很多，根据国内外的研究统计结果指出，在儿童慢性咳嗽中，过敏是重要的原因之一。指气管在接受过敏原、或非过敏原刺激物（如二手烟、污染的空气）刺激后，气管内产生平滑肌收缩、黏膜肿胀、分泌物增加、炎细胞浸润等。除了喘鸣及胸闷的表现外，也有可能以慢性咳嗽为单一症状。而这种咳嗽，一般而言，以夜间（尤其是半夜）及清晨情形最严重，且伴随大量痰液。推测其原因可能跟温差及直接与棉被、枕头等过敏原含量高的物品接触有关。 2. 辨证治疗： 2. 1 郁火夜咳：辨证要点：症见咽喉干痛，面赤潮热，夜卧不宁，吐痰黄浊，或带血腥臭，烦躁喘咳，每咳自汗，舌红，苔黄，脉滑数。治疗当清肝泻肺，解痉止咳。常用方药：青黛、赤勺、桑白皮、地骨皮、黄芩、连翘、桔梗、川贝、瓜蒌、甘草。火热较盛，咳嗽频作，加山栀、丹皮、浙贝；口渴甚，加双花、花粉、石膏。火象不甚者，可症见：夜咳甚，咯清稀泡沫痰，或发热，或寒热往来，或胸胁胀闷，或口干，苔薄白，脉弦，等。治宜宣畅气机，解郁散火。常用小柴胡汤加减：柴胡、半夏、黄芩、厚朴、连翘、苏叶、桔梗、公英、杏仁、甘草。 2．2 食积夜咳：辨证要点：多见于小儿，夜咳，睡前多食则愈重，睡卧不安，大便溏或有酸腐味，胸脘痞闷，舌苔厚腻，脉沉。古人云：胃不和则卧不安。治疗当消食健脾，化痰和胃。常用方药：党参、白术、陈皮、半夏、焦三仙、连翘、山药、莱菔子、桔梗、川贝、甘草。痰多，脘闷明显，加苍术、厚朴；苔厚腻，加藿香、佩兰；积滞较多，腹满便秘，可加大黄、枳实。 2．3痰瘀夜咳：辨证要点：风痰停滞咽喉，症见：咽痒、异物感，咽痒不适则咳，不痒不咳，或闻及刺激性气味即咳，无痰或少痰，咳嗽频繁时可见声嘶，舌苔薄白，脉弦浮。检查咽喉部无特殊改变。治法应为祛风利咽，化痰止咳。常用方药：薄荷、僵蚕、蝉衣、苏叶、麦冬、黄芩、杏仁、厚朴、炙枇杷叶、甘草。 如咳嗽较重可加炙紫菀、冬花；咽干、口干较著，可酌加沙参、玄参。痰瘀互阻型：症见：睡前咽痒不适，咽中如有物阻，吐之不出，咽之不下，夜咳，舌质紫暗，舌下脉络迂曲。治法应为：化痰利咽，活血止咳。桑皮、苏叶、陈皮、半夏、川贝、桔梗、当归、丹参、甘草等。伴大便秘结，可桃仁、杏仁合用；热象较著，可以丹皮、赤勺。 2.4 阴伤夜咳：辨证要点：干咳无痰，心烦难寝，午后身热，口渴喜饮，睡时多汗，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴润肺，化痰止咳，常用沙参麦冬汤加减：沙参、麦冬、地骨皮、桑白皮、太子参、石斛、五味子、百部、紫菀、甘草。盗汗潮热者，加胡黄连、青蒿、鳖甲以滋阴退热；若肺热，加知母、白薇助退虚热， 使得热清、痰化，阴液得以保存，达到阴平阳秘，阴阳平衡，咳嗽自止。多汗、眠差，可加浮小麦、生龙牡；咽干声嘶，可酌加玄参、胖大海、青果。 3. 体会： 对久咳夜咳，究其原因可能有很多，笔者发现，由咽炎所致的喉源性咳嗽以及过敏因素所致咳嗽是最常见原因，但其治疗上确实有特别之处。四诊合参，辨证论治，多能收到满意效果。因病情多较缠绵，故在辨证基础之上，如紫菀、款冬花、炙百部、炙枇把叶等化痰止咳药但用无妨，并无“闭门留寇”之嫌，而用米壳等敛肺止咳之品，当慎之又慎。对晨咳、夜咳而久咳不愈者，因“久病入络”而配用细辛、当归、赤芍、川芎等药治疗，则能收到满意疗效。服药时间在睡前佳，睡前咽痒甚者可含化清咽滴丸、银黄含化片，或中西医结合，酮替芬1mg每晚睡前服。病情重者，可在辨证基础上配合应用静脉中成药：鱼腥草注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液、参麦注射液等有较好止咳作用。现代药理研究证实:当归、僵蚕、蝉衣等药物均有解除气管痉挛、扩张气管平滑肌作用。 |
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