点击右上角蓝字，获取独家实用干货 与居家和社区养老相比，养老机构能够为老年人尤其是生活自理能力受限的老年人提供更为系统和专业的照护服务，因此在发达国家养老服务体系中占有重要位置。在目前中国的整个养老服务体系中，虽然强调“以机构养老为补充”，但从其所起的作用来看，特别是在为老年人提供长期照护服务方面，机构养老则是重要的支撑。 在中国，养老机构按经营性质大致可分为公办公营、公建民营（或公办民营）和民办民营3种。学者们一致认为，当前公办和民办养老机构之间存在不公平竞争和不均衡发展，3种运营方式也面临各自的发展困境。 公办养老机构由于定位偏差，建设和运营中存在设施奢华、选择性收住、“一床难求”等“资源短缺”问题（陈友华等，2016）。公建民营作为公办养老机构改革的主要方式，虽然开展时间和机构数量都较为有限，但在推进过程中已出现功能和目标偏离、资产安全隐患、经营风险预判不足等问题（董红亚，2016）。 与公办养老机构相比，民办机构面临政策支持力度弱及扶持政策“口惠而实不至”等困境，自我发展能力弱，良性运行困难（穆光宗，2012；陈雷，2016）。同时，部分养老机构投资者存在政策套利，严重偏离了扶持政策最终服务于老年人养老需求的目的。 综合来看，养老机构发展中存在的主要问题有政策支持体系不完善、养老机构自身发展能力不足、老年人有效需求不足等（吴玉韶等，2015）。这具体表现在政府的扶持和优惠政策难落实、机构人力资源缺乏和消费群体受限等几个方面。 全国每年都出台大量鼓励养老服务业发展的政策措施，但大多未得到严格的执行（陈友华等，2016）。一方面，养老机构扶持政策多为原则性、宏观性指导，缺乏实施细则，在一定程度上影响了政策本身的效力；另一方面，发展养老服务业涉及诸多利益部门，不同部门政策之间缺乏有效的衔接、互动、协调机制，甚至有时互为前置条件，“碎片化”倾向影响了政策的有效实施（黄闯，2016）。因此需要明晰优惠扶持政策的维度方向和监管职责（陈雷，2016）。 养老机构专业化人才匮乏尤其是护理人员缺乏成为直接制约机构发展的决定性因素。护理人员总量不足且周转率高、专业化不足、男性护理员少等成为养老机构共同面临的现实问题（李翌萱，2009；穆光宗，2012）。 此外，老年人对养老机构的认知程度和消费能力总体较低，影响了老年人对机构养老的接受程度（王莉莉，2014）。目前中国老年人可享受的社会养老服务与其社会资本密切相关，对贫困失能老人而言，入住机构接受长期照护不具有可及性（杜鹏、王永梅，2016）。学者大多认为，应改进当前政府对养老机构的补贴政策，从“补供方”转向“补需方”，以优化养老资源配置，提高资源的利用效率（张翔、林腾，2012；乐章、刘轶锋，2016）。 养老机构发展遭遇“瓶颈”是一个普遍的现象，但全国各地区经济、文化水平发展不均衡，在人口背景、发展环境、政府政策、服务资源、养老观念等方面存在较大差异。因此，在定位养老机构发展“瓶颈”及探寻破解之道时既要有普遍适用的对策，也要因地制宜，具体分析。
为深入了解和剖析当前制约养老机构发展的问题，山东社会科学院人口学研究所和山东省老年产业协会于2016年8～10月对山东省17地市的45家养老机构进行了实地调研和数据采集。本文以这次调查结果为基础进行分析，希望能抛砖引玉，在推动山东省养老服务业发展的同时，为全国养老机构的发展和研究提供一定的借鉴。 （一） 内生性因素
内生性因素是根本动力，归根结底，不断提升养老机构自身发展能力才是实现机构可持续发展的有力保障。内生性因素主要体现在养老机构的设施水平和服务质量两个方面，前者主要由机构运营者的财力决定，后者则主要取决于机构人员尤其是护理人员的技能水平和敬业精神。
1.资金、设施是基础。 从整体来看，养老服务业是一个高投入、高付出、高风险、低收益的行业。调查中发现，部分养老机构基础设施老旧，严重影响机构进一步发展，但苦于运营压力，没有额外的资金进行入住环境改善，只能勉强维持现状，陷入发展困境。通过对45家养老机构的调查发现，只有先实现一定的经济效益，才能有条件谈社会效益。 例如，一家养老机构在其广告传单上有这样的话语：“家境贫困的自理老人可凭村委相关证明入住，每月只需缴纳生活费500元”。当我们对此进行确认时，该机构负责人无奈地答道：“住着几位这样的老人呢，他们连500元也交不上，但现在由于消防改造欠下许多债，机构自身运营困难，无法再提供这样的优惠了”。
2.人员、服务是关键。 养老机构服务水平的高低是影响其发展的重要因素，而相对稳定和高素质的管理人员和护理员队伍发挥着关键作用。目前养老机构护理员普遍存在待遇、技能、地位不高，难招聘且稳定性差等问题，整体水平与机构养老发展不相适应，亟须加以改变。 例如，政府设立护理人员特殊岗位补贴和社会保险补贴，切实提高一线服务人员的收入待遇；扩大政府在养老机构设立的公益性岗位数量，通过购买服务的方式，对养老机构和护理人员进行扶持；加大对护理人员的评选表彰力度和舆论宣传，通过敬老月、优秀护理员评比等活动，营造全社会尊重、关爱养老服务从业人员的良好社会氛围；探索建立养老护理员服务储蓄机制，对达到一定服务年限的养老护理员，将来入住养老机构可以换取相应的服务。 针对目前已设立养老护理专业的大专院校，今后应强化学生在校期间的实习机制，实现高校培养和社会需要的对接；可考虑与专业学生签订最低服务年限，使其将来真正学有所用，提高护理员队伍专业化水平。 此外，在护理员年龄问题上，不应片面、一味地追求年轻化。调查发现，护理员年龄大小各有利弊。部分机构负责人表示，他们更倾向于招聘中年护理员。年轻的护理员有活力，容易考取资格证书，但年轻人对养老服务业认可度较低，流动性大。中年护理员普遍在家中有过照顾他人的经验，较能吃苦耐劳，相对稳定，这些特点对照顾老人来说是极为重要的。
（二） 外生性因素 外生性因素对养老机构发展有着重大影响。根据调查结果，影响养老机构发展的外生性因素体现在政策引导、行业自律和资源共享、社会支持及老年人入住意愿和能力等方面。
1.政策引导。 政府及政策的引导与扶持对养老机构尤其是民办养老机构的发展发挥着巨大的作用。政策引导的影响力，从前面论述的医养结合建设中可见一斑。 （1）机构建设：从指标化到精准化。 由于当前养老机构和床位建设数量仍被纳入考核指标，地方政府多鼓励机构做大做全。山东各地由地方政府主导建设的社会福利中心和养老服务中心，基本由政府划拨用地，投资多、占地多、机构人员多，有公立医院入驻，作为“示范性”养老服务机构推出。由于前期投入高，收费也相对较高，脱离了普通群众的接受能力，入住率普遍在30%以下。为此，应纠正“示范性”养老机构档次越高越好的错误认识。 目前山东的养老机构床位空置率严重。究其根本原因，在于混淆了老年人的潜在需求、刚性需求和有效需求。从调查结果看，目前入住机构的老年人平均年龄79岁，其中自理老人、介助老人和介护老人分别占37.0%、32.4%和30.6%，以自理老人居多。原则上说，只要是老年人都可以或可能选择去养老机构接受照顾服务，但这只是潜在的养老需求。一般来说，80岁以上高龄老人和失能、半失能等需要长期照护的老年人是机构养老的刚性需求群体。 按2015年山东的养老机构床位数和刚性需求人口数量来计算，每千人床位数已超过40张，基本达到发达国家的水平。但刚性需求转化为有效需求也是有条件的，需要根据老年人（及其子女）的入住意愿和经济能力进行判断。可见，目前养老机构床位空置率过半的状况，主要是因有效需求不足造成的。 在此情况下，我们认为，政府不宜再片面追求床位建设数量，而是应在如何提高老年人的有效需求、如何提高养老机构的可持续发展能力和服务水平上下功夫。 （2）机构管理：从形式化到实质化。 养老机构新建、改建项目所需申报材料较多，手续十分繁琐，周期较长。一位机构负责人表示，办理养老机构手续，从头到尾需要盖36个公章，意味着共有36个部门涉及审批，历经3年才办完所有的手续。为适应养老服务市场全面放开的新形势，政府应加快建设项目流程再造，推进审批服务相互衔接，对养老机构建设实行并联审批，同时精简养老机构设立许可审批材料，由事前审批更多地变为事中、事后监管。 针对不能通过消防许可要求无证经营机构较多的状况，可采取两种办法：对于消防设施不达标但运营时间较长、入住率较高的养老机构，可酌情给予一定的消防整改补贴；对于因遗留问题证件不齐全的养老机构，可在确保安全的前提下明确相关替代办法。针对目前部分机构套取建设补贴等政策套利行为，可减少或取消养老机构建设补贴，将节省下来的资金用于加大运营补贴力度，这样可以推进养老机构实际接收老人入住的动力。同时，定期核查入住老人数量，根据核查结果有奖有罚，提高资源利用率，加强行业规范。
2.行业自律和资源共享。 （1）从恶性、无序竞争到良性发展。 老人及其子女选择入住养老机构时一般存在低价位优先选择心理。在目前养老机构老年人入住率不高的情况下，老人及其家庭的这种心理被部分养老机构利用，造成了竞相压低价位的恶性竞争。 按经济成本计算，每月600元（自理老人）的入住费用已是无利可图，但我们在调查中了解到，有的机构表示“500元即可入住”。机构之间这种的这种价格战，只能迫使其压缩成本，降低服务质量，形成恶性循环，不利于养老机构的长期可持续发展。民办养老机构之间的无序竞争还体现在机构选址方面。 由于目前政府对合理规划养老机构布局干预较少，民办养老机构选址存在一定的自发性。调查中遇到的一个极端情况是，某地区公交车一站距离内分布着6家养老机构，结果导致这6家养老机构入住率均较低，平均只有30%～40%。对于养老机构之间的这种恶性、无序竞争，政府必须进行适当干预，其中重要的一点是要对养老机构收住需介护老人的比例做出规定。 从调查结果看，目前山东省养老机构失能老人收住率只有30%左右；对于失智老人，只有少数养老机构予以收住；即使是收住失能、失智老人的机构，也几乎不能提供身体机能和认知机能方面的康复训练。从长远看，养老机构的发展不可能靠压低价格、只收住自理老人来实现。 解决中国养老问题的关键，是如何为需介护老人提供更多更好的服务。养老机构，尤其是政府支持下的养老机构要实现良性发展，其收住对象应以需介护老人为主的刚性需求群体，并在此基础上发展针对这一群体的精准化服务项目。 （2）从资源垄断到资源共享。 每个行业每个地区都有龙头企业，养老行业也是如此。调查发现，目前山东省各地区的养老行业协会多是由这些龙头企业、特别是龙头养老机构倡导建立起来的。虽然这些企业理念上是先富带动后富，但在发展过程中，由于龙头企业多具有较强的社会资本，容易取得政府的更大支持，从而获取更多的资源配置，结果造成了典型的“马太效应”。如何打破龙头企业对有限养老资源的垄断，实现资源共享，平等竞争，将是今后养老机构发展中亟须解决的问题。
3.社会支持。 养老机构的发展需要社会各方面的支持。目前社会各界已越来越认识到养老问题的重要意义，在物质和服务等方面对养老机构的支持越来越多。但是，调查发现，部分社会支持尤其是志愿者服务存在将服务主体与客体倒置的现象。 首先，社会支持多是有选择性的，支持对象多选择公办机构或是规模较大、知名度较高、处于市区的机构，而那些真正需要社会关怀的“弱势”机构却少有人问津，因此多是“锦上添花”，缺少“雪中送炭”。 其次，志愿者服务具有随意性，一般是在节日上门提供“到此一游”式的简单服务，缺少自发和持续性的服务活动。
4.老年人入住意愿和能力。 老年人入住意愿方面，山东省传统家庭养老观念仍有较大影响，部分老人及其子女认为入住养老机构是丢人或是不孝的表现。但随着家庭结构的转变和政府对养老机构建设的宣传倡导，老年人的入住意愿在逐渐发生变化。在入住能力方面，当前多数老年人的收入水平难以承担入住养老机构所需费用。 调查显示，山东养老机构的平均最低收费（包括床位费、伙食费和基本护理费）为1 652元/月。虽然有部分机构收费不到1 000元/月，但对于没有收入或收入水平较低的老人来说，依然只能望而却步。 调查发现，不仅是公办养老机构，民营机构中入住的也多是退休后的教师、公务员、国企管理层人员等有一定社会经济基础和稳定退休金来源的老年人。鉴于此，建议政府根据不同的服务对象实施相应的保障内容和方式，让更多有需求的老年人有机会和能力、平等享受到发展起来的社会养老服务。 在这里，读懂中国养老产业 |
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