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利尿剂是心力衰竭（心衰）治疗的基础，恰当使用利尿剂是其他药物取得成功的关键。3月16日，2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授就心衰治疗中利尿剂使用的常见误区这一话题进行了详细解答。 误区一：利尿剂治疗心衰没有循证医学证据？ 吴教授指出，至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，多数心衰干预试验的患者均需同时服用利尿剂。曾有研究试图使用ACEI替代利尿剂，但后来均导致患者肺和外周淤血。 利尿剂的适应证如下：所有心衰患者，有液体潴留证据或既往出现过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心衰阶段B的患者无钠水潴留，不需要应用利尿剂。 误区二：利尿剂是尽量少用吗？不能大剂量使用吗？ 吴教授解答指出，利尿剂应尽早使用。因为利尿剂可迅速缓解症状，数小时或数天内即可发挥作用，相比之下，ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月才可发挥作用。 若利尿剂使用量不足，会导致液体潴留，降低ACEI反应，增加使用β受体阻滞剂的危险。若用量过大，会导致血容量不足、低血压、肾功能不全等。因此，合理使用利尿剂十分关键。对于轻度液体潴留而肾功能正常、伴有高血压者，通常选择噻嗪类（100 mg达最大效益）；对于存在明显液体潴留伴肾功能受损者，应选择袢利尿剂（心衰首选），剂量与效益呈线性关系。 临床实践中，利尿剂的起始和维持通常从小剂量开始，逐渐加量。 误区三：水肿消失，利尿剂是否应停用？ 水肿消失后不应立即停用利尿剂，应长期维持并监测体重变化。一旦病情得到控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠指标。 利尿剂的不良反应包括电解质丢失、神经内分泌激活、低血压和氮质血症。长期使用利尿剂应严密观察不良反应，尤其是服用大剂量和联合用药时。 误区四：保钾利尿剂需用大剂量吗？ 利尿剂可引起低钾、低镁血症，诱发心律紊乱，当肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统高度激活时尤易发生。并用ACEI或给予保钾利尿剂，尤其是醛固酮受体拮抗剂螺内酯，常可预防钾盐、镁盐的丢失。 吴教授指出，临床实践中常有患者因小剂量无效而并用大剂量利尿剂和螺内酯，这种做法是错误的。因为心衰患者使用螺内酯的主要目的是'生物学治疗'，而非利尿。患者在无尿的情况下利尿剂持续加量易造成高钾。此时应加量使用袢利尿剂，而不是螺内酯。 醛固酮受体拮抗剂的使用必须权衡利弊，对于不能检测血钾和肾功能的情况下，使用醛固酮受体拮抗剂的风险大于获益。临床应用的剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量为10 mg/d，最大剂量20 mg/d，也可隔天给予。 误区五：低钠时就补盐，血压低就停用利尿剂？ 低钠血症分为缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿量少而比重高，这类患者的治疗应予以补充钠盐；后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，尿量少而比重低，治疗应限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 出现低血压时，若无液体潴留，且有氮质血症（利尿剂过量、血容量减少），应减少利尿剂剂量；若存在持续液体潴留，应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物，如多巴胺。 误区六：只利尿不限盐、不限静脉输液？ 限钠：心衰患者潴钠能力增强，限制钠摄入很重要。轻度心衰者钠盐摄入2~3 g/d，中、重度心衰者＜2 g/d。慎用盐代用品（尤其肾功能不全者），因常富含钾盐，与ACEI联用，可致高血钾。 不过度限水：吴教授指出，一般不要过度限水，避免患者出现口渴感和低血容量，血肌酐升高。对于严重低钠血症者，液体摄入量应＜2 L/d。 误区七：低钠时怎么排水？ 患者出现低钠血症时，首先应区分是何种类型的低钠血症（参考下图），然后根据病因进行针对性的治疗。 2012年ESC指南首次推荐托伐普坦用于治疗难治性低钠血症，但应注意其不良反应，如口渴、低血容量等。 |
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