药，该不该停？（围术期抗血小板治疗）| 朝花夕拾 · 协和八

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围手术期抗血小板治疗策略

蒋超

手术科室经常会遇到术前病人在使用抗凝或抗血小板药物的情况。通常情况下，领导都会预先让病人停用这类药物 1 周左右，以减少术中术后出血并发症。然而，是不是每个病人都可以停抗凝、抗血小板药物呢？又是否所有手术都需要停这类药物呢？

首先思考一个问题：一个前列腺增生患者，要做经尿道前列腺电切，但是曾因为冠心病冠脉支架置入，正服用阿司匹林抗血小板，怎么办？手术做不做？大概会停阿司匹林 5-7 天在做吧？

那么，如果这个病人脑出血，要急诊开窗血肿去除，怎么办？难道也需要先停 5 天？

摸不着头脑的话，就来看看下面这个表吧！

* GPIIb/IIIa 拮抗剂如替罗非班快速起效，快速失活：停药 4h 后，血小板活性恢复至 50% 水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药。

其中，心脑血管风险为：

 低危 A

① PCI、金属裸支架（BMS）置入或 CABG 术后 >6 个月

② ACS 或 MI > 6 个月

③ 合并后遗症的脑卒中后 >12 个月

 中危 B

① MI、PCI+BMS 置入、CABG 术后、无后遗症的脑卒中后 6-24 周

② DES 置入后 >12 个月

③ 高风险支架（长支架（>36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架）

④ 其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。

 高危 C

① MI、PCI、BMS 置入或 CABG 术后 <6>

② 高风险 DES 置入后 <12>

③ 脑卒中 <2>

手术出血风险为：

 低危 1

通常不需要输血的体表微整形、基本外科手术及活检术、骨科小手术、ENT 小手术、无活检的内镜检查、眼科前房手术、拔牙等。

 中危 2

可能需要 输血的内脏手术、心血管手术、骨科大手术、ENT 手术、泌尿外科内镜手术；

 高危 3

封闭空间出血手术如颅内手术、脊椎管内手术、眼科后房手术、心脏手术、需要输血的大手术。

最后要说一句，尽管按上表所示，几乎所有患者所有手术，都不需要停阿司匹林。但事实上，因为国人相比于白种人，更倾向于出血，因此，只要病情允许，术前一般也考虑停阿司匹林。

作者：北京协和医院外科 蒋超 医师