看完就知道房颤急性期如何正确处理了

                                             

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，而急性房颤是指那些症状急性加重或血流动力学不稳定的房颤，包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。房颤的急性发作期因其快速心室律，不仅可以导致患者出现明显的心悸不适症状，还可引起心力衰竭、卒中、甚至猝死，因此，临床上应高度重视房颤急性期的处理。

房颤按其发作特点和对治疗的反应，可分为四种类型：

1. 在7d内能够自行终止的复发性心房颤动（≥2次），以及持续时间≤48h，经药物或电复律转为窦性心律者为阵发性心房颤动；

2. 持续时间超过7d，以及持续时间≥48h，但尚不足7d，经药物或电复律转复者为持续性心房颤动；

3. 持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动；

4. 不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律以维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。

首次发作者称之为初发心房颤动，可以为前面四种类型之一。上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。

一、治疗前考虑因素

首先，房颤既可以发生于无器质性心脏病的患者（孤立性心房颤动），又可以发生于器质性心脏病患者，如常见的急性心肌梗死、肥厚型心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心力衰竭及各种心脏病的终末期等。急性房颤与上述疾病可以互为因果，所以在治疗急性房颤的同时，还要注意治疗原发疾病和纠正房颤的诱因。

其次，还需观察患者血流动力学是否稳定，必要时需紧急复律。房颤时心房收缩功能丧失，而快的心室率可以进一步减少左心室的充盈，导致血压下降，此时首先考虑电复律；如果血流动力学稳定，可以选择药物复律或减慢心室率治疗。

最后，应根据房颤的持续时间，选择合理抗凝策略。众所周知，房颤，无论是阵发性还是持续性，最严重的危害就是血栓栓塞，尤其是导致卒中的发生，有很高的致死及致残率。所以，应当高度重视急性房颤转复时血栓的风险，并给予必要的抗凝治疗。

图1. 急性房颤处理流程

二、急性房颤的抗凝治疗

2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤指南指出凡是有过短暂性脑缺血发作或卒中的患者，或CHA₂DS₂-VAS_C评分（卒中风险评分）≥2的患者，均应服用华法林（IA）或新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（IB）。

表. CHA2DS2-VASC评分
危险因素	分值
慢性心力衰竭/左心功能不全	1
高血压	1
年龄≥ 75岁	2
糖尿病	1
卒中/短暂性脑缺血发作/血栓史	2
血管病史	1
年龄65～74岁	1
性别（女性）	1
总分值	9

指南指出，房颤持续时间<24h的患者，因血栓栓塞风险较低，复律前可不予抗凝治疗；伴有血流动力学不稳定的急性房颤，如果房颤持续时间超过48小时或发作时间不详或持续时间虽然<48h，但有卒中、短暂性脑缺血发作病史或CHA₂DS₂-VAS_C评分≥2的患者，应在给予急诊转复治疗时首先要进行抗凝治疗。

指南推荐在复律前后应立即静脉用肝素(使部分活化的凝血酶原时间高出1.5 ~ 2倍)，也可选择低分子肝素或直接凝血酶抑制剂，然后给予必要的长期抗凝治疗（IC）。如果急性房颤≥48h或持续时间不确定，而血流动力学稳定，复律前应给予抗凝治疗3周（通常指INR达标3周），并于复律后继续抗凝4周（IB）。除抗凝治疗外，最好于复律前行心脏超声检查，经胸心脏超声检查可以发现左心房和左心室的附壁血栓。所以，尽可能地应用经食管超声来评价左心耳有无血栓，以求最大限度地规避血栓栓塞的风险。房颤复律后，仍要依据栓塞风险而决定是否需要长期的抗凝治疗（IC）。

三、急性房颤的复律治疗

急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动；血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48h），没有转复的禁忌证，可予复律。复律方法有电复律和药物复律。有血液动力学障碍者应采用电复律。血液动力学稳定的患者也可选电复律，也可予选择药物。无论使用哪种方法，复律前都应抗凝治疗。首次心房颤动原则上不主张立即给予长期抗心律失常药。

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电复律

电复律用于血液动力学不稳定的心房颤动或血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用时或患者自愿选择电复律。

(1) 复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果。

(2)神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑等)，直至意识朦胧状态后进行电复律。

(3)推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律。在转复后应根据病情决定持续用药时间。

(4)电复律应采用同步方式。起始电量100~200J（双相波），200J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。

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药物复律

(1)对于血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律。

(2)药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此确定复律的药物选择，选择时将用药安全性置于首位。

(3)对于新发无器质性心脏病心房颤动患者，推荐静脉普罗帕酮。

(4)新发心房颤动无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚(室壁厚度>1.4cm)，血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。开始给药至给药后4h需持续心电图监护，防止发生药物促心律失常(如尖端扭转性室性心动过速)。

(5)有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg，每日3次），直至累积剂量已达10g。

(6)没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者，可考虑单次口服普罗帕酮450~600mg转复,应在严密监护下应用。

(7)不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。

说明

参考文献：

1. 中华医学会心血管病学分会. 心律失常紧急处理专家共识.中华心血管病杂志. 2013.

2. 刘红彬，等. 心房颤动急性发作的处理. 临床荟萃. 2016.

本文来源：嘉音