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预防糖尿病肾病,需构筑六道防线

 渐近故乡时 2018-03-20

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的慢性微血管并发症,同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病肾病与高血糖、高血压、脂质代谢紊乱、吸烟以及高蛋白饮食等多种危险因素有关。迄今为止,糖尿病肾病没有特效治疗方法,重在预防,强调早期干预。


第1道防线 限制蛋白质摄入


蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物(如肌酐、尿素氮等)增高,加重患者肾脏负担、增加尿蛋白排泄。


故糖尿病肾病患者应当低蛋白饮食,且以优质动物蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等)为主(占2/3),以保证必需氨基酸的供给,尽量减少植物蛋白(非必需氨基酸含量较高)。


具体方案 肾功能正常时,每天蛋白摄入量为0.8~1.0 g/kg体重;当肌酐清除率下降、肾功能减退时,蛋白质的限制更加严格,每天蛋白摄入量控制在0.6 g/kg,并同时服用复方α-酮酸。


注意事项 在进行低蛋白饮食治疗时,一定要保证有足够的热量(每天热量达30~35 kal/kg),以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加,加重肾脏负担并导致营养不良。另外,糖尿病肾病患者还要低盐饮食(食盐3~6 g/d,尤其是伴有肾病综合征时),戒烟,适当运动,控制体重。


第2道防线 严格控制血糖


长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素。美国糖尿病控制与并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,无论是2型糖尿病还是1型糖尿病患者,良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展。


血糖控制目标  空腹血糖<6.1 mmol/L,餐后2 h血糖<8.0 mmol/L,糖化血红蛋白<6.5%。老年糖尿病患者可以适当放宽控制标准。


药物选择建议 早期糖尿病肾病患者可选用糖适平或诺和龙。这2种药主要在肝脏代谢,代谢产物95%通过胆汁从粪便排出,经肾脏排出不到5%,因此不会增加肾脏负担,对肾脏影响较小。


此外,α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血,对肾脏没什么影响,也可以选用。对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者,应停用一切口服降糖药,改用胰岛素来控制血糖。


第3道防线 严格控制血压


高血压可引起肾脏血液动力学异常,导致肾脏损伤,其危害性丝毫不逊于高血糖。因此,严格控制血压对于保护肾功能极为重要。


血压控制目标 对普通糖尿病患者,血压应控制在<130/85 mmHg;对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者,血压应控制在<120/80 mmHg。


药物选择建议 糖尿病患者的降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),用量可为平常降压量的2倍。


ACEI/ARB不但能降低高血压,而且还有肾脏保护作用,能够延缓糖尿病肾病的进展。但是,用药期间应注意定期查肾功能及血钾。当肾功能不全,血肌酐>3 mg/dL(或265 mol/L)时不能使用。


当患者血压较高时,往往需要采取联合用药,如ACEI(或ARB)与长效钙离子拮抗剂(CCB)联用,疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂。


第4道防线 严格控制血脂


糖尿病患者常合并脂代谢紊乱,而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害,故也需积极治疗。


血脂控制目标 总胆固醇(TC)<4.5 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L(注:若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者,则应控制在<1.8 mmol/L),高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)>1.1 mmol/L,甘油三酯(TG)<1.5 mmol/L,其中以降低TC及LDL-C最重要。


饮食及用药 调脂治疗包括食疗和药疗。在饮食上,要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物(如蛋黄、动物脂肪等)。


在药物选择上,若以TC增高为主,首选他汀类药物;若以TG增高为主,首选贝特类药物。


第5道防线 积极改善微循环


糖尿病患者往往血黏度增高,存在微循环障碍,从而导致肾缺血缺氧,肾功能下降,尿蛋白增加。


临床上可选用羟苯磺酸钙等微血管保护剂,此类药物可以有效抑制肾脏的氧化应激,防止肾小球通透性增加及基底膜增厚,减少尿蛋白。


第6道防线 避免肾损害的因素


感染(尤其泌尿系感染)会加速糖尿病肾病的恶化,因此,一旦有感染证据,即应给予积极的抗感染治疗。


尽量避免使用对肾脏有损害的药物,如氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药物;尽量减少各种造影剂的使用。患者因各种原因脱水时应尽早补充水分。


作者:山东省济南医院糖尿病诊疗中心 王建华

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