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【头条】急性缺血性卒中患者行血管内介入治疗后CT 高密度影是脑出血吗?

 伊旺盛郑州 2018-03-21



急性缺血性卒中是最常见的类型,在脑组织缺血达到最大损害之前,闭塞血管再通是治疗的关键。由于静脉溶栓受时间窗窄、血管再通率低等多种因素的影响,血管内介入治疗已成为急性缺血性卒中的重要治疗手段,采取该治疗方法的主要并发症是颅内出血,术后即刻进行计算机体层摄影(CT)检查可见高密度影,但24 h 内复查颅内CT 该高密度影消失,这一特点不符合脑出血,主要考虑为造影剂渗漏。动脉溶栓后的CT 高密度影分为对比增强、造影剂渗漏和脑出血。对比增强指CT 所示的高密度影在24 h 内复查CT 上消失,未留血肿和占位效应;造影剂渗漏指高密度影区域的最大CT 值>90 Hu,在24 h 内复查CT 发现高密度影持续存在。若高密度影的最大CT值<90 hu,在24="" h内复查ct发现高密度影持续存在,则认为是脑出血。本文对2="" 例急性缺血性卒中血管内治疗后的ct="">

         

【关键词】急性缺血性卒中;血管内治疗;平扫计算机体层摄影高密度影;出血;造影剂渗漏


 

1. 病例介绍


1.1 病例1

         

患者男,60岁,主因“意识不清伴左侧肢体无力4 h”就诊于急诊。患者中午12点午睡中自觉不适,14:00家属发现患者嗜睡,言语不清,左侧肢体无力。16:44就诊于急诊。患者既往有糖尿病史2年,高血压病10余年,冠心病3年,冠状动脉支架植入术后、合并脑血管病危险因素。陈旧性脑梗死病史10余年,未遗留后遗症。否认高血脂病史。吸烟30余年,1包/d,偶有少量饮酒。查体:血压(BP) 155/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),嗜睡,构音不清晰,左侧鼻唇沟变浅,左上肢肌力0级,左下肢肌力1级。左侧巴宾斯基征(+),余查体不合作。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分14分。头颅平扫计算机体层摄影(CT)检查未见高密度灶,计算机体层摄影脑灌注成像(CTP)可见右侧基底节、颞叶局部脑血流量和血容量较对侧减低,血流灌注达峰时间较对侧延迟,计算机体层摄影血管造影(CTA)示右侧大脑中动脉远端未显影。

         

者发病时间窗超过4.5h,无动脉溶栓禁忌证,向患者家属交代动脉溶栓相关风险后,家属同意进行动脉溶栓治疗并签知情同意书,后将患者送入导管室。全脑血管造影示,右侧大脑中动脉M21支闭塞,余2支显影稍差。其余颅内大动脉显影正常。在颈内动脉起始端约3 cm处,通过导引导管给予尿激酶25万单位(浓度为1万单位/mL),通过微量泵以1/min的速度泵入,复查血管造影示,大脑中动脉M2段仍未显影,再次给予尿激酶20万单位(浓度为1万单位/mL),使用微量泵以1/min的速度泵入,再次进行血管造影示,M2段有2支血管显影良好,仍有1支未显影,脑梗死溶栓(TICI)分级为2b。患者肢体肌力较术前好转,左侧肢体肌力4级,患者神志清醒,安全返回病房。

         

患者返回病房后出现恶心呕吐,BP 130/62 mm Hg,左侧肢体肌力无加重,无新发体征。急查头颅CT示,右侧基底节区高密度影,考虑造影剂渗漏(见图1)。经综合分析后,考虑患者血管再通后出现高灌注综合征,给予控制血压、清除氧自由基、强化降脂等治疗。

         

术后经颅多普勒(TCD)示,双侧大脑中动脉血流速度升高,右侧157 cm/s,远段流速正常,左侧流速173 cm/s,声频粗糙,血管搏动指数正常。给予阿司匹林100 mg qd,氯吡格雷75 mg qd抗血小板聚集药物。治疗1周后患者病情好转出院,出院时NIHSS评分3分,改良Rankin评分(mRS)为2分。3个月后随访,NIHSS 1分,mRS 1分。

         

20h后复查头CT示,出血灶高密度影减淡消失,考虑不是出血灶,该高密度影与造影剂相关(见图2)。


1.2 病例2

         

患者女,43岁。主因“突发右侧肢体无力、言语不能伴意识障碍1 h”就诊。患者在行走途中无明显诱因突然出现右侧肢体无力、言语不能伴意识障碍。既往史:双下肢动脉血栓栓塞半年。否认高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等脑血管病危险因素。查体:心率91次/min,呼吸24次/min,BP 143/86 mm Hg,神志不清,呼之不应,双眼左侧凝视,右侧中枢性面舌瘫,右侧上肢肌力0级,右侧下肢肌力Ⅱ级,左侧肢体肌力Ⅴ级。右侧病理征(+),左侧病理征(-)。入院后查血、凝血常规及肝肾功能示:白细胞计数(WBC) 10.61×109/L,纤维蛋白原(Fib) 6.28 g/L,余均在正常范围内。头颅平扫CT示,未见颅内出血及大面积低密度灶,CTP示左侧额颞顶叶异常信号,存在缺血半暗带,CTA示左侧大脑中动脉闭塞。初步诊断为急性缺血性脑梗死、左侧大脑中动脉急性闭塞。

         

患者系中年女性,运动中发病,近期曾有肢体动脉栓塞病史,考虑急性脑栓塞可能性大,鉴于静脉溶栓对于脑栓塞效果差,无血管内介入治疗禁忌证,手术适应证明确,经评估并完善相关检查及术前准备后,急诊全脑血管造影示,左侧大脑中动脉M2段下干闭塞,于闭塞处置入Solitaire支架进行机械取栓,同步应用50 mL注射器于导引导管内负压抽吸,Solitaire支架内未发现血栓,但在50 mL注射器内发现黏液样胶冻物,术中高度怀疑心房黏液瘤栓子脱落可能。机械取栓后复查造影示,左侧大脑中动脉M2段下干完全再通,远端脑组织灌注良好,TICI分级为3。术毕即刻行头颅CT示,左侧岛叶及外侧裂处可见高密度影,考虑造影剂渗漏。分别于术后5.5 h(见图3)及22 h(见图4)进行CT复查,可见高密度影逐渐缩小并消失,证实该高密度影为造影剂渗漏所致。




2. 讨论

         

对于急性缺血性卒中患者,在脑组织缺血达到最大损害之前,闭塞血管再通是治疗的关键。由于静脉溶栓受时间窗窄、血管再通率低等多种因素的影响,急诊血管内介入治疗已成为急性缺血性卒中的重要治疗手段。颅内出血是血管内介入治疗的主要并发症,但有一部分患者行血管内介入治疗24 h内,复查头颅CT可见脑实质内高密度影消失或变浅,脑实质内的高密度影就是脑出血吗?对于术后高密度影的鉴别将显著影响治疗策略的制定与预后。

         

这两例急性缺血性卒中患者行血管内介入治疗后即刻进行头颅平扫CT出现高密度影,均在基底节区,但约24 h后复查头颅CT高密度影消失。脑出血的吸收需要数天至数周,因此对这两例患者的CT高密度灶,不考虑为脑出血。上世纪70年代中期,发现缺血性卒中患者行血管内介入治疗后即刻进行头颅平扫CT出现高密度影,Irino[1]通过尸检证实高密度影区未见血肿、微血管瘤或动静脉畸形,认为是进行血管造影时使用的造影剂渗漏导致高密度影。 Komiyama等 [2] 首先报告了动脉溶栓后即刻进行CT所示的高密度影为造影剂渗漏所致。 Kumar[3]报告了2例取栓后CT显示脑沟脑回高密度影被误诊为蛛网膜下腔出血,但24 h复查CT可见高密度影消失,认为高密度影为造影剂渗漏所致。Mericle[4]将造影剂渗漏定义为高密度影区域CT最大值大于90 Hu,24 h内复查CT高密度影消失。

         

而Yoon[5]等将动脉溶栓后的CT高密度影细分为三种类型:① 对比增强,指CT所示的高密度影在24 h内复查CT上消失,未留血肿和占位效应;② 造影剂渗漏,指高密度影区域的最大CT值>90 Hu,在24 h内复查CT发现高密度影持续存在;③脑出血,高密度影的最大CT值<90 hu,并在24="">

         

溶栓后造影剂相关CT高密度影除了CT值不同于脑出血,24 h复查高密度影消失外,还有一个特点是:主要发生于基底节区。多篇文献报告[2,5,9],溶栓后造影剂相关CT高密度影主要发生于基底节区,可能是由于基底节区由多条血管供血,但它们是终末支,没有形成侧支循环,该区域微血管的通透性易遭受损害[10]。我国有学者[11]将造影剂渗漏取名为脑组织染色,综合归纳了其特点,并从以下几个方面与脑出血进行鉴别:①发生于灰质或神经核团:这些地方较白质血管丰富,血管中的造影剂易经损伤的血脑屏障渗出;②密度:CT值与血管密度相似;③无明显占位效应,弥散分布;④消散快:血液中的造影剂经肾脏排出,脑组织中渗漏的造影剂逐渐减少,高密度影逐渐消失,24 h呈现脑实质等密度改变。由此,可以根据这些特点来辨别急性脑梗死动脉溶栓患者术后早期CT平扫高密度征的性质,是否为出血,以指导下一步的药物治疗,尤其是抗血小板聚集药物的应用。

         

造影剂相关高密度影多在24h复查CT时得以确诊, Phan[12] 将双能量CT(dual-energy CT,DECT)应用于溶栓后即刻头CT高密度影相关研究,发现DECT虽然无法鉴别脑实质内钙化灶与金属植入物,但鉴别造影剂高密度影与脑出血的敏感性、特异性及精确性分别为100%、84.4%~100%和87.2%~100%。DECT有望应用于临床,早期鉴别急性缺血性卒中溶栓治疗后即刻平扫CT上的高密度影,以指导治疗,从而改善患者的预后。


3. 小结

         

若急性缺血性卒中血管内介入治疗后即刻CT检查可见高密度影,则需要仔细鉴别此高密度影是与脑出血抑或与造影剂相关,进而指导治疗,改善预后。24 h内必须复查平扫CT,以进一步明确诊断。同时,需要开展更多的研究,以明确血管内介入治疗缺血性卒中后即刻CT检查所示的与造影剂相关的高密度影是对比增强还是造影剂渗漏,因为二者的预后大相径庭。欧共体计算机体层摄影(EU-CT)作为一种新的方法,鉴别血管内介入治疗缺血性卒中即刻平扫CT上高密度影的作用,有待进一步研究,其应用将会给临床工作带来很大的获益。



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