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“结缔组织病”究竟是一种什么样的存在？今天我们就来走进这个谜团。 作者丨余金泉 来源丨余金泉医学科普公众号 “结缔组织病”大概是临床中很让患者困惑的一个名词。医生的诊断中会有“结缔组织病”、“未分化结缔组织病”、“混合性结缔组织病”；在这个医生那儿诊断“系统性红斑狼疮”，到了这个医生这儿却诊断了“结缔组织病”；在这个医生那儿诊断了“干燥综合征”，到这个医生这儿又诊断了“结缔组织病”；“结缔组织病”究竟是一种什么样的存在？狼疮是结缔组织病吗？干燥综合征是结缔组织病吗？硬皮病是结缔组织病吗？分化和未分化又是什么鬼？今天我们就来走进这个谜团。 首先，我们先了解一下，什么是结缔组织？人体由四大组织构成：上皮组织、结缔组织、肌肉组织、神经组织。广义的结缔组织，包括血液、淋巴，松软的固有结缔组织和较坚固的软骨与骨，结缔组织在体内广泛分布，具有连接、支持、营养、保护等多种功能。结缔组织构成了身体几乎各个组织、器官、系统，可以说无处不在。 结缔组织病是泛指结缔组织受累的疾病，如上文所说的，结缔组织分布具有广泛性，这决定了这类疾病临床表现的多样性，它常常是多器官、多系统损伤，因此也导致了治疗的艰巨性。包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症（硬皮病）、多发性肌炎/皮肌炎、系统性血管炎、干燥综合征、成人Still病等疾病都属于结缔组织病，这些疾病虽然各有不同，各有自己的特异性，但又有很多共同性，比如多系统受累（即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可同时受累），病程长，病情复杂，可伴不规则发热、关节痛、血管炎、内脏损害、血沉增快、免疫球蛋白增高、自身抗体阳性等。 既然说系统性红斑狼疮、干燥综合征等等的疾病都属于结缔组织病，那么它们之间又有什么区别？回归文首的问题，在这个医生那儿诊断“系统性红斑狼疮”，到了这个医生这儿却诊断了“结缔组织病”，在这个医生那儿诊断了“干燥综合征”，到这个医生这儿又诊断了“结缔组织病”，这是何故？这就得从结缔组织病的分类标准说起了。 很多患者在看诊时都会问，“医生，那我是确诊了有狼疮/干燥综合征（以及一系列的结缔组织病）吗？”这个问题的回答其实还挺困难的。因为，不像一些疾病，是有明确的金标准的，达到了诊断标准，就可以确诊。比如，高血压的诊断，你的血压高或者不高，标准就在那里，一对比就知道了，糖尿病同理。比如，甲状腺癌的诊断，超声看到有结节，是不是癌，结节细针穿刺病理报告在那里，有没有癌细胞一目了然。但是，就像歌词里唱的“有谁比我更了解你？太多太多不容易。我们不一样！” 结缔组织病有什么不一样？前面说了，绝大多数结缔组织病都是病情复杂病因不明的，累及多系统致功能紊乱，在患者的病程、临床症状及疾病结局等方面存在较大的异质性，没有单一的临床症状、实验室指标、病理或影像学特征能够作为疾病诊断的金标准，因此，结缔组织病的诊断实际上是没有诊断标准的。 What！？没有诊断标准？那不是瞎搞么？也不是。风湿免疫科的诊治思路是不一样的。临床中，对于表现各异的患者，我们首先是排除感染性疾病和肿瘤性疾病，在此基础上，我们考虑是结缔组织病。在考虑结缔组织病诊断基础上，我们将患者进行了归纳分类，符合一定特征的一组患者我们归为一类：比如大家熟知的经典的系统性红斑狼疮分类标准的11选4，具有这一类共同特征的结缔组织病患者，我们分类为系统性红斑狼疮；比如大家熟知的经典的类风湿关节炎分类标准的7选4，具有这一类共同特征的结缔组织病患者，我们分类为类风湿关节炎；以此类推，包括干燥综合征、系统性硬化症（硬皮病）、多发性肌炎/皮肌炎、系统性血管炎等结缔组织病，都是以结缔组织病患者的同质性进行分类的。换句话说，各种具体的分类诊断，只是把结缔组织病患者根据临床特征进行了分类而已。 所以，有些结缔组织病患者，达到了目前我们已经总结的一些疾病分型的特征，于是我们临床中做出了系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等等的诊断。 而有一些结缔组织病患者，虽然临床考虑结缔组织病的诊断，但是并未能归入以及达到我们已经总结的这些疾病分型的分类标准，那么，我们称其为未分化结缔组织病。即未分化结缔组织病具有某些结缔组织病的临床表现，但又不符合任何一种特定疾病的分类标准。它可能属于某一种特定类型结缔组织病的早期阶段，随着疾病发展或许会达到系统性红斑狼疮或者干燥综合征等特定结缔组织病的分类标准，所以，临床中常可以见到医生下“未分化结缔组织病：狼疮倾向？”、“未分化结缔组织病：干燥综合征倾向？”等等的诊断；在部分患者也可能是一种独立的疾病，并不会继续分化成某一类型的结缔组织病。当然，人类对疾病的认识是在进步的，有些未分化结缔组织病的患者，可能只是特定类型暂未被总结分类罢了。比如近几年风湿免疫学界总结了一种新的特定类型的结缔组织病——IgG4相关性疾病，在其被总结分类之前，许多的IgG4相关性疾病患者在临床中也被诊断为未分化结缔组织病。 或许在这里，有部分患者又会说，“我知道，混合性结缔组织病就是两种或多种结缔组织病都有的情况”。实际上并不是。同时可以达到两种或两种以上特定结缔组织病分类标准的，我们称其为“重叠综合征”，亦称为重叠结缔组织病。临床中常见的情况包括：系统性红斑狼疮与系统性硬皮病重叠、系统性红斑狼疮与多发性肌炎重叠、系统性红斑狼疮（Lupus）与类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis）重叠（又称Rhupus综合征）、系统性红斑狼疮与结节性多动脉炎重叠、系统性硬皮病与多发性肌炎/皮肌炎重叠等。 而混合性结缔组织病则是一种特定类型的结缔组织病。这一组结缔组织病的特征是同时或不同时具有系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、类风湿关节炎等疾病的混和表现，血中有高滴度效价的斑点型抗核抗体（ANA）和高滴度U1RNP抗体的疾病。 如果重叠综合征和混合性结缔组织病你还傻傻分不清楚，那我们就再简单总结之：混合性结缔组织病是一种单一特定类型结缔组织病，这个病有其他多种结缔组织病的特点；重叠综合征则是患者同时符合两种以上特定类型结缔组织病分类标准的情况——即混合性结缔组织病是一种结缔组织病，重叠综合征是一个患者同时有多种结缔组织病。 说到这里，我相信有一半的读者已经晕掉了。没有关系，下面余医生准备介绍一下系统性血管炎，把剩下的一半读者也搞晕。 系统性血管炎是结缔组织病中以血管炎症病变为表现的一组疾病，它并不是单一疾病，包括了许多的疾病。其中，以大血管炎为主要特征的是大动脉炎、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）等；以中等血管受累为主的包括结节性多动脉炎、川崎病等；以小血管炎为主的包括肉芽肿性血管炎（韦格纳肉芽肿）、嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg⁃Stauss综合征）、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜等；也有大中小动脉、静脉均受累的血管炎，比如贝赫切特综合征（就是白塞病、丝绸之路病）。 系统性血管炎的介绍并不打算铺开，也没有打算让大家掌握，只是让血管炎的患者知道自己也是归属于结缔组织病的就达到目的了。 正是结缔组织病的特征，受累脏器、器官的广泛性，决定了风湿免疫科与内科其他专科不同，我们的疾病从关节、皮肤到血液系统，从心肺到肝肾胰腺，从眼耳鼻喉到中枢神经系统，无所不能，无所不是，一些八竿子打不着边际的零星表现和症状，到我们这里就能整合诊断到一个病上去，这也决定了，风湿免疫科的实质就是疑难杂症科。 |
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