2017年高血压指南更新及防治最新进展
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高血压是最常见的慢性非传染性疾病，是世界范围内重要的公共卫生挑战[1]，也是心血管病（CVD）最主要的危险因素[2, 3]。我国高血压患者目前约有2.9～3亿，成年人中1/3患有高血压。我国71％的脑卒中和54％的心梗与高血压有关，严重损害了人民的生命健康，增加了社会经济负担。尽管我国高血压的知晓率、治疗率和控制率从1991年的26.3％，12.1％和2.8％增长为2015年的51.5％，46.1％和16.9％，但与加拿大等欧美国家仍有差距，防治任务仍然艰巨。
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高血压是最常见的慢性非传染性疾病，是世界范围内重要的公共卫生挑战[1]，也是心血管病（CVD）最主要的危险因素[2, 3]。我国高血压患者目前约有2.9～3亿，成年人中1/3患有高血压。我国71％的脑卒中和54％的心梗与高血压有关，严重损害了人民的生命健康，增加了社会经济负担。尽管我国高血压的知晓率、治疗率和控制率从1991年的26.3％，12.1％和2.8％增长为2015年的51.5％，46.1％和16.9％，但与加拿大等欧美国家仍有差距，防治任务仍然艰巨。
为了更好地防治高血压，我国相继制定了多部高血压指南，例如1999年刘力生教授主编的第一版《中国高血压防治指南》[4]，之后2005年修订版[5]，2010年的修订版[6]，和正在进行的2017年修订版。与此同时，《2017年国家基层高血压防治管理指南》和《2017年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》发布。国外高血压的指南也进行了更新，例如2013年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）制定的高血压管理指南[7]，2014 年美国国家联合委员会(JNC，Joint National Committee)制定的成人高血压管理指南（JNC8）[8]，2017年加拿大高血压教育计划(CHEP，Canadian Hypertension Education Program)制定的高血压指南[9]和2017年美国心脏协会(AHA,American Heart Association)和美国心脏病学会(ACC，American College of Cardiology)发布的美国成人高血压预防、检测、评估管理指南。本文着重介绍2017年高血压相关指南和治疗最新进展。
1 高血压的测量、诊断和评估
1.1 正确测量高血压
在血压测量方面，不同于2013ESH/ESC指南和2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南推荐的听诊法，即以Korotkoff第I音和第V音分别确定收缩压和舒张压，《中国高血压防治指南（2017年修订版）》推荐使用国际标准（BHS，ESH，AAMI）认证合格的上臂式自动血压计。目前使用的水银柱血压计，由于汞的环境污染，将逐步被医用电子血压计取代。同样，CHEP高血压指南也推荐采用标准化的检测技术和经过验证的血压测量设备（AOBP，automated office blood pressure）测量血压（D级），而使用经过验证的电子示波法上臂血压计优于听诊法。同时强调成年患者的随访中，应由专业的医务人员进行测量，以评价心血管风险和降压治疗效果。
1.2 血压的评估
CHEP高血压指南推荐4种方法评估血压：①首选AOBP，平均收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg提示血压增高（D级）。②非AOBP测量时，平均收缩压≥140mmHg或平均舒张压≥90mmHg，提示血压增高；收缩压为130－139mmHg和（或）舒张压为85－89mmHg，提示正常高值血压（C级）。这与2013ESH/ESC指南中诊室血压的定义和分级一致。③使用动态血压监测时，清醒状态下的平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85mmHg，或24小时平均收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg，可诊断为高血压（C级）。④使用家庭血压监测时，平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85mmHg，可诊断高血压（C级）。如果诊室血压测量结果偏高，而平均家庭测血压＜135/85mmHg，建议重复进行家庭血压监测以证实家测血压＜135/85mmHg，或进行24小时动态血压监测以证实24小时平均血压＜130/80 mmHg和清醒状态下的平均血压＜135/85mmHg，可诊断为白大衣高血压（D级）。
2 高血压的预防
高血压与遗传[10]、精神压力[11]、食盐过多[12]、吸烟、肥胖、酗酒、缺乏运动有关[13]。健康的行为管理有利于预防和治疗高血压。指南建议：多饮食蔬菜水果[14]、多纤维的全谷物、低油脂、少调味品，减少钠盐的摄入（不同指南稍有差异，CHEP高血压指南推荐盐每日减少至5g(A级)，中国老年高血压建议每日摄盐量应＜6g），限制饮酒，减重（建议将BMI控制在25kg/m2），进行体育锻炼、压力管理、保持心理健康等预防高血压。
3 高血压的治疗
3.1 高血压治疗的主要目的和目标：我国为发展中国家，医疗资源不均衡，且我国为脑卒中高发区。高血压是卒中最重要的危险因素[15]，降压治疗的主要目的是预防脑卒中，降低并发症和死亡率。我国血压达标率低，部分医生认为降压目标即是140/90mmHg，当血压降至140/90mmHg时，不再进行降压。新的指南建议一般高血压患者：治疗目标应小于140/90mmHg(部分患者血压应降到130/80mmHg上下)，这样即使出现波动也能维持血压在 140/90 mmHg 以下。
3.2 老年高血压患者
（1）65－79岁：治疗目标＜150/90mmHg，如患者可耐受，则可降至＜140/90mmHg[16－18]；
（2）80岁以上高血压患者：＜150/90mmHg（收缩压控制在140－150mmHg即可）[19]；
（3）老年人高血压具有其临床特点：收缩压增高常见，脉压增大，血压波动大，易发生体位性低血压，常合并餐后低血压，血压昼夜节律异常等[20]，治疗宜从小剂量开始，平稳逐步降压；慎重选药，个体化治疗；提倡家庭自测血压及24h血压监测[21]。
3.3 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的老年高血压患者
（1）建议降压至＜140/90mmHg[22, 23]；且对合并冠心病者应避免舒张压（DBP）＜60mmHg[24]；
（2）身体衰弱的高龄老年高血压患者降压一定要注意，降压不宜过快、过低，要保证重要脏器供血；
（3）年龄＞80岁者，降压至＜150/90mmHg，但不低于130/60mmHg；
（4）对于多病共存的老年高血压患者，如果SBP＜130mmHg耐受良好，不必回调血压水平；
（5）利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB均可作为有合并症老年高血压患者的一线降压药；
（6）α受体阻滞剂可辅助用于伴良性前列腺增生或难治性高血压的患者，应从小剂量开始，睡前服用，监测立位血压，预防体位性低血压。
3.4 合并脑卒中的高血压治疗
（1）对于病情稳定的脑卒中老年高血压患者，降压目标值＜140/90mmHg；
（2）颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率：70％－99％）所致的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA降压目标值为＜140/90mmHg）；
（3）缺血性脑卒中后24小时内血压处理应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等问题；
（4）对血压持续升高，SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg，或合并严重心功能不全、主动脉夹层者，可予以降压治疗，并严密观察血压变化；
（5）可选用的药物有拉贝诺尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
3.5 高血压患者合并冠心病的治疗策略
（1）血压在115/75－180/115mmHg范围内，冠心病风险呈持续上升趋势，每增加20/10mmHg，危险增加一倍；更低的血压水平可能获益更多；但综合现有证据，目前仍然推荐降压目标为＜140/90mmHg[18]。
（2）β受体阻滞剂：:稳定型心绞痛患者首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB[25]。非ST段抬高型急性冠脉综合征者仍以β受体阻滞剂为首选药物，考虑血管痉挛因素存在，应避免使用大剂量β受体阻滞剂，以避免诱发冠脉痉挛。急性ST段抬高型心肌梗死
（STEMI）者，若无禁忌症，应早期使用β受体阻滞剂；对无禁忌症且血流动力稳定者也应尽早使用RAAS抑制剂，血压控制不理想者，可联合使用CCB或利尿剂。
3.6 合并慢性肾病者的降压治疗药物选择
（1）常用的ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂5类降压药，以及α受体阻滞剂原则上都可以应用。
（2）ACEI和ARB都具有降压作用，且降低蛋白尿、延缓肾功能减退、改善慢性肾病（CKD）患者肾脏预后。
（3）初始治疗应包括ACEI或ARB，可以单独或联合其他降压药，但两药不合用。需监测血钾和肾功能，必要时调整剂量或停用。
3.7 高血压合并糖尿病降压治疗的目标
（1）糖尿病合并高血压患者心脑血管事件风险显著增加，加速视网膜及肾脏病变的发生和发展，死亡风险增加7.2倍。SBP每下降10mmHg糖尿病相关并发症风险下降12％，死亡风险下降15％。
（2）合并糖尿病的降压治疗目标值尚缺相关研究证据，建议降压目标为130/80mmHg，较有利于我国脑卒中高发的防治策略；老年或合并严重冠心病的糖尿病患者，宜采取宽松降压目标值140/90mmHg，血压过低有不利影响。
3.8 难治性高血压的处理原则
（1）对于难治性高血压患者应转至高血压专业医师，进行诊室外血压的多种测量，尽量消除不良因素（肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯），调整降压联合方案。
（2）首先检查方案是否合理，选择常规剂量的RAAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，酌情增加剂量，达到全剂量。若效果仍不理想，加用第4种降压药物，可在螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂中选择。
3.9 高血压用药原则
（1）旧版指南推荐高血压药物治疗应从小剂量开始，但为提高控制率，实现血压达标。新指南修改为一般高血压患者应直接从常规剂量开始，而老年人仍从低剂量开始用药。
（2）具体的药物治疗原则包括：常规剂量开始（老年人小剂量开始）：不达标者加量至足量；合理联合用药：不同作用机制的联合处方，复方制剂；尽量用长效降压药：每天口服一次，维持24小时；个体化用药。
（4）有合并症1的高血压治疗方案推荐表
1BP＜160/100mmHg：收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg
2 BP＞160/100mmHg：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg
3B：B类药物适用于心率偏快者
注：每次调整治疗后均需观察2－4周，看达标情况。
除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。
A：ACEI/ARB，即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂
B：β受体阻滞剂
C：二氢吡啶类钙拮抗剂
D：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂
4 加拿大2017年指南提出的新建议
不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据。已发生大血管靶器官损害或合并存在独立心血管危险因素的患者，平均收缩压≥140mmHg时均应考虑降压治疗。对于舒张压增高的患者（合并或者不合并收缩压增高），单片固定复方制剂可作为一种起始治疗的选择。ACEI或ARB与CCB或利尿剂所组成的联合治疗方案应作为首选。一旦利尿剂被用于单药治疗，首选长效制剂。对于确诊为缺血性心脏病的患者，特别在合并左室肥厚的情况下，应避免将舒张压降至≤60mmHg。出血性脑卒中后的第一个24小时内，不建议将收缩压降至＜140mmHg。对肌纤维发育不良所致的肾血管性高血压提出了筛查、初诊、评估和治疗的建议。
总之，不同国家的高血压指南有所不同，但指南之间的互补可以在指导临床血压管理中起到重要的作用。我国是卒中大国，高血压是第一危险因素，学习并借鉴最新的高血压指南，积极预防高血压，对高血压患者进行个体化降压治疗，降低心脑血管事件和死亡风险，意义重大。
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