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导读：眩晕是神经科急诊常见的主诉症状，大多数病例是由内耳的良性疾病引起。然而，这一症状也可能提示着更严重的中枢神经系统疾病，如后循环卒中等。近日，有学者提出了一种鉴别诊断流程——STANDING，有助于在急诊环境下高效鉴别眩晕的病因，在此与大家共享。 在神经科急诊，眩晕是与脑卒中漏诊相关的最常见症状。既往有研究表明，约10%的小脑卒中患者最初可能出现类似于前庭神经炎的症状，并且以眩晕为主诉的卒中患者，NIHSS评分为零分的情况并不罕见，这也导致医生对卒中的诊断放松警惕。一旦发生漏诊，很可能带来无法挽回的后果。 对于此类患者，有学者曾提出过HINTS试验来鉴别中枢和外周性眩晕。这种检查的敏感性很高，但对于非亚专科医生，完成HINTS试验有一定困难。更重要的是，HINTS的评估项目中，并未包括没有出现自发性眼球震颤的急性头晕患者的评估。 有鉴于此，来自意大利的学者开发了STANDING流程，以对眩晕病因进行更准确的鉴别，并进行了一项前瞻性研究，评估了这种诊断流程的实用性。 STANDING诊断流程介绍 总体而言，STANDING流程共分为4大步（见图1）： ➤ 评估眼球震颤的存在与否及其类型（自发性、位置性、无眼震）； ➤ 评估眼球震颤的方向； ➤ 头脉冲试验（甩头试验）； ➤ 评估站姿和步态。  图1 STANDING评估流程图 （点击可查看大图） 1. 眼震自发性 眼球震颤的评估要求患者休息至少5分钟后，在仰卧位下使用Frenzel镜进行检查。当患者在初始眼位和主要注视眼位没有自发性眼震时，则进一步进行仰卧滚转试验和Dix-hallpike试验，以评估位置性眼震的存在与否。 2. 眼震方向 若患者存在自发性眼震，则检查眼震的方向。多向性的眼震，如双向凝视诱发眼震（即向右凝视时出现右跳眼震，向左凝视时出现左跳眼震）或垂直方向的眼震，则认为是中枢性眩晕的征象。 3. 头脉冲试验 当患者存在自发性眼震，并且方向为水平或单向（即眼震方向与注视方向无关）时，则需要进行头脉冲试验。如果患者的眼球随头部摆动，并迅速返回原位（即矫正性眼跳动），则认为检查结果为阳性，提示周围前庭疾病，而阴性结果则提示中枢性眩晕。 4. 站姿与步态 眼球震颤检查结束后，所有患者，尤其是那些既没有自发性眼震也没有位置性眼震的患者，应要求其接受站姿和步态的评估。若患者出现了客观的失衡，即在无人援助的情况下无法自行站立或行走，则怀疑其为中枢性眩晕。 诊断效果怎么样？ 为了验证STANDING流程的诊断效果，研究者连续纳入了352例以头晕和眩晕为主诉的急诊患者。研究人员对非亚专科的急诊医生进行适当培训后，对纳入研究的眩晕患者进行STANDING检查，并应用Fleiss提出的K值三级划分标准，计算每个步骤的可靠性。 研究中由经治医生决定是否对其进行进一步检查或收住院，最终的诊断是由专家小组确定，包括一名急诊科医生、一名神经影像学专家和一名经验丰富的神经耳科医生。 研究结果显示： ➤ 中枢性眩晕发生率为11.4%（95%CI，8.2% - 15.2%），其中70%的患者病因为缺血性脑卒中； ➤ STANDING表现出良好的可靠性（总体K = 0.83），其中第2步一致性最高（K = 0.95），第三步最低（K = 0.74）； ➤ 该算法的总体准确率为88%（95%CI，8.5% - 88%）； ➤ 该算法对中枢性眩晕预测的敏感性为95%，特异性为87%，阳性预测值为48%，阴性预测值为99%。 诊断流程评价 通过一种临床流程算法来诊断中枢性起源的眩晕，本研究是首个相关的前瞻性验证研究。研究结果证实，STANDING流程在急诊医师手中排除危险疾病的可靠性和准确性非常高，并且有助于减少不必要的神经影像学检查。 本研究中，研究者在连续纳入的随机病例中共发现了2例假阴性，均为“假良性”位置性眩晕，最终的诊断结果一例为脑桥小脑角肿瘤，另一例为脱髓鞘疾病。总体而言，STANDING流程对于日常临床实践中排除危险疾病具有可行性。 和神经耳科专科医师使用的HINTS检查相比，STANDING未包含眼偏斜测试，但HINTS没有初始的自发性/位置性眼震评估，以及关于步态的检查。事实上，有研究显示，对于未经选择的急性前庭综合征患者，共济失调的存在与否有助于鉴别中枢性与周围性病因。 研究中进行STANDING诊断的医生为非亚专科的急诊医生，虽然进行了适当的培训，不过更简短的培训是否能够保证这种高准确性尚属未知，而且由于非亚专科的急诊医师通常不进行眼球震颤的检查，因此无论如何，掌握眼球震颤检查的技能是很必要的。 小结 研究显示，STANDING诊断流程在诊断眩晕病因方面有良好的准确性，即使是非亚专科医生，在经过训练之后，也可以可靠地排除包括脑卒中在内的脑部疾病，值得更多的实践尝试。 相比之下，Dix-hallpike试验、眼球震颤等查体是这套流程中的难点。如果对这些查体仍有疑问，不妨看看这些文章： ➤ 手把手教你头晕眩晕患者查体 ➤ 包学包会的眩晕诊断入门教程 参考文献：Vanni S, Pecci R, Edlow J A, et al. Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm[J]. Frontiers in Neurology, 2017, 8:590. |
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