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现在大部份人都有医保，但大家可能对医保具体的报销政策还是不大了解，比如一些慢性病人比较关注的特殊门诊报销问题，它的医保报销方式、范围、比例、封顶线等。本期的《话说医保》就给大家说说这个特殊门诊。
那到底什么是特殊门诊？哪些病种列入特殊门诊呢？简单点说就是不需要住院、在门诊就可以治疗，但同时医疗费又较高的大病和慢性病。比如像常见的高血压、糖尿病。针对这部份患者，市医保局制定了相应的特殊门诊报销政策。目前莆田市职工医保和城乡居民医保门诊特殊病种种类统一为32种，那我们先来看看都有哪些的特殊门诊。 32种特殊病种为：1.恶性肿瘤病门诊化疗和放疗、2.重症尿毒症门诊透析治疗、3.器官移植抗排斥反应治疗、4.结核病规范治疗、5.再生障碍性贫血、6.慢性心功能衰竭、7.系统性红斑狼疮、8.高血压病、9.糖尿病、10.血友病、11.帕金森病、12.重症肌无力、13.肝硬化（失代偿期）、14.强直性脊柱炎、15.白内障门诊手术治疗、16.重性精神病、17.癫痫病、18.支气管哮喘、19.冠心病、20.慢性肝炎（乙、丙、丁型）、21.类风湿性关节炎、22.慢性肾炎、23.甲状腺功能亢进、24.脑卒中及后遗症、25.心脏换瓣膜术后、26.血管支架植入术后、27.慢性阻塞性肺气肿、28.苯丙酮尿症、29.听力障碍（干预）、30.先天性心脏病、31.实施辅助生殖技术、32.戈谢病。
有人就会问了，那是不是患了这些疾病就可以全部报销了呢？其实并不是这样的。职工医保和城乡居民医保在特殊门诊报销时都有不同的要求，那我们先来看下职工医保在报销时有哪些条件限制，报销比例是多少？ 职工医保个人账户余额大于2000元时，医疗费用由个人帐户支付。个人帐户小于或等于2000元时，符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用由统筹基金支付，参照三级医院住院报销待遇，即年度起付线为500元，起付线以上部份统筹基金支付比例为85%。其中实施辅助生殖技术年度最高支付限额为3万元。 这里有个500元的起付线，也就是说看特殊病种时，医保范围内的费用要个人先自付500元后，医保基金才按规定比例报销。不过，如果个人账户中还有余额的话，可以用来抵扣起付线和个人自付部分的费用的。 接下来我们看一下城乡居民医保门诊特殊病种及报销比例。目前我市城乡居民的门诊特殊病种与职工医保一致，也达到32种，但有所不同的是它分九类进行报销。去年我市也对部分病种报销比例进行了不同程度的上调。一起来详细看下： 城乡居民医保门诊特殊病种共分为九类,不设起付线，补偿比例和封顶线如下: 一类：重症尿毒症门诊透析治疗。补偿比例80%，年度封顶线5万元。 二类：重性精神病。补偿比例90%，年度不设封顶线。 三类：癫痫病、儿童听力障碍（干预）、强直性脊柱炎、帕金森病及综合征、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、白内障门诊手术治疗、类风湿性关节炎、冠心病等14种病种。补偿比例60%，年度封顶线6000元。 四类：恶性肿瘤病门诊化疗和放疗（含白血病）、器官移植抗排斥反应治疗、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、肝硬化（失代偿期）、慢性肝炎（乙、丙、丁型）、儿童先天性心脏病等10种病种。补偿比例与同级别医院的住院补偿比例一致，年度封顶线4万元。 五类：糖尿病、高血压（II期及以上）。补偿比例与同级别医院的住院补偿比例一致，年度封顶线6000元。 六类：慢性阻塞性肺气肿。补偿比例60%，年度封顶线2000元。 七类：实施辅助生殖技术。一般人群按照60%给予补偿，年度封顶线3万元；计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）按照80%给予补偿，年度封顶线4万元。 八类：结核病。补偿比例100%，年度封顶线7000元。 九类：戈谢病。补偿比例60%，年度封顶线20万元。 （主持人）现在我们知道了特殊门诊的病种和报销比例，那该如何办理报销手续呢？目前我市城乡居民医保服务窗口已开通全市业务通办，全市6个行政服务中心医保窗口、7个便民服务中心及15个驻医院的医保服务站均可受理城乡居民医疗报销业务，各参保人员可根据居住地就近选择报销地点。具体都需要提供哪些材料，一起了解下。 1.由医院填写盖章的门诊特殊病种申请表一式两份 2.由医院盖章的疾病证明书或出院小结一份 3.申请人身份证原件及复印件一份 4.如有代办，代办人要一并提供本人身份证原件及复印件一份 5.申请人近期一寸免冠彩色相片两张 6.申请辅助生殖技术需另提供计生证明 除了提供必须的材料外，我们在申报特殊门诊报销时还有哪些需要注意的呢？另外，今年我市在部份门诊特殊病种报销政策上进一步放宽，以方便群众就诊报销，那调整后的报销规定又有哪些？ 1.门诊特殊病种患者原则上在市内只能申报两家医保定点医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心和各类门诊部）。自2018年1月1日起高血压病、糖尿病、结核病、重性精神病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘门诊特殊病种患者可在所有定点医疗机构就诊。 2.恶性肿瘤门诊化疗和放疗、重症尿毒症门诊透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、重性精神病和实施辅助生殖技术等5个门诊特殊病种，在每年3月底前经医保经办机构审批后，相关医疗费用报销可追溯至上一年度1月1日，在当年度4月1日及以后审批的，相关的医疗费用报销只能追溯到当年度1月1日。但职工医保门诊特殊病种实施辅助生殖技术，2017年度发生相关的医疗费用报销可追溯至2017年10月9日。 3.其他门诊特殊病种医疗费用报销从医保经办机构审批之日起生效，审批之日起门诊费用方可报销。 4.原则上住院期间不能去门诊拿药做检查，否则产生费用交叉，特殊门诊费用将不能报销。 这里要注意的是，报销的项目必须是在门诊特殊病种可支付范围目录内，超过这个目录范围的是不予报销的。目前我市特殊门诊病种的用药和诊疗项目报销执行的是《福建省医疗保障管理委员会办公室关于调整基本医保门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围的通知》文件，我市增补的门诊特殊病种执行的是《莆田市医疗保障管理局 莆田市财政局关于调整我市基本医保门诊特殊病种种类及可支付的用药和诊疗项目范围的通知》文件。 |
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