肥胖病人的麻醉管理

一、肥胖的诊断

1、实际体重与标准体重相比较 标准体重=身高（cm）－100

>10-15% 肥胖

>15-20% 明显肥胖

>20-30% 过度肥胖

2、体表面积指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（kg ）/身高²（M²）

分级：20-25正常、25-30 低度危险、30-35中度危险、35-40高度危险、>40 超高危险

二、肥胖病人的病理生理改变

1、心血管系统

肥胖病人易伴发高血压，多为轻度或中度高血压。肥胖病人的血流动力学常发生以下改变：血容量和心排血量增加，且与肥胖程度正相关，可加重左室容量负荷，久之出现左室肥厚，甚至发展为右室肥厚。‚由于肺通气功能不足所致的长时间慢性缺氧，刺激骨髓造血机能，可引起继发性红细胞增多、血粘度增高，更加重心脏负荷，甚至导致心力衰竭。ƒ肥胖多伴脂质代谢紊乱，易并发动脉硬化。

2、呼吸系统问题：

过度肥胖患者由于脂肪堆积导致胸廓顺应性降低、胸廓弹性回位增强、膈肌抬高等，引起肺活量减少，深吸气量和呼气贮备量减少。‚肥胖患者的呼吸功能易受体位等因素影响，尤其在水平仰卧位时尤为显著，易出现通气/灌流比例失调，导致低氧血症、高CO₂血症。ƒ肥胖患者在麻醉后易并发肺部感染和肺不张。

围术期需注意：Pickweakian 综合症（通气不足综合症）

主要表现： 紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。

3、其他系统

肥胖患者多伴发脂肪肝、胆结石及Ⅱ型糖尿病（易发生胰岛素抵抗）。

三、术前准备

1、术前评估

首先应明确肥胖类型及程度、伴发疾病，重点关注呼吸系统、循环系统、内分泌系统的变化。

（1）呼吸系统：评估气管插管难易程度，做出充分准备，可行清醒气管插管；‚对明显或重度肥胖病人，有鼾症或平卧位气短、呼吸困难的应行肺功能检查（包括坐位及仰卧位）以明确是否存在OSAS，严重者术前可行无创呼吸机呼吸支持治疗；ƒ术前宣教应向患者强调术后早期下床活动的重要性，减少术后肺不张和肺部感染发生率。

（2）循环系统：术前对是否并存高血压、动脉硬化等心血管疾病，评估胸透及心电图有无异常以及心脏代偿功能，给予对症治疗。‚减肥可明显改善心肺功能，使肺活量和呼气贮备量恢复正常，慢性缺氧和CO₂蓄积得到纠正，高血容量和血压可明显降低，对预防高血压和减轻心脏负荷可起到良好的作用。但仅于术前数日内严格限制饮食对减肥无效，而且会削弱肥胖病人对麻醉和手术的耐受力。

2、术前用药

术前用药：很多肥胖病人伴有气道解剖异常，故术前不宜应用阿片类药物，可用少量镇静药静脉注射或口服，不宜肌注给药。全麻或清醒插管前应给阿托品，以减少气道分泌物。

四、肥胖病人全身麻醉时处理要点

1、麻醉诱导及气管插管

(1)、快速去氮给氧插管

(2)、环状软骨加压法可用来避免误吸

(3)、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插

(4)、用Etco₂来证明气管插管成功

2、术中麻醉管理

(1)、术中气道管理：肥胖病人的分钟通气量可达70-80ml/kg，但应注意患者气道压也增高，每分通气是根据Etco₂来调整同时保证气道压力保持在合理范围内。术中避免低氧血症和高二氧化碳血症的发生，否则延迟术后自发呼吸的产生。

(2)、术中补液：肥胖病人体内水分位正常病人的40%-60%。肥胖者脱水及低血容量的程度较难估计，加之病人耐受快速补液的能力较差，故除建立通畅的静脉输液通路、及时补充失血量之外，对开胸等大手术，应监测CVP。

(3)、严格掌握气管拔管指征：①晚拔管，可待病人完全清醒；②肌松药及阿片类药残余作用已完全消失，仔细观察呼吸动度；③吸入40%氧时，pH=7.35~7.45，PaO₂>10.7kpa(80mmHg)或SpO₂>96%，PaCO₂<6.7kpa(50mmhg)；④呼吸器显示的最大吸气力至少达25~750cmh2o，潮气量>5ml/kg；⑤循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测SpO2　1~3天。有Pickweakian综合征的肥胖病人，术后第一天应预防性机械扶助通气，以防低氧血症。

 来源：北京天坛医院麻醉科  编辑：王洁