  前言 本共识是收集直肠癌放疗靶区勾画的国际指南，结合国内肿瘤中心的经验，起草“直肠癌术前／术后适形调强放疗靶区勾画共识与图谱”，在“中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会”集中会议上进行讨论及投票，由专门的执行小组对最终的结果进行归纳。 基本概念 直肠癌通常定义：为发生在距肛门缘12～15ｃｍ 肠道内的原发恶性肿瘤，以腺癌为主。 Ⅱ、Ⅲ期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和 ＴＭＥ 手术；如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为Ⅱ、Ⅲ期，需要推荐进行术后同步放化疗。 当前，术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合，处于临床研究阶段， 尚不能推荐为标准的治疗手段。 直肠癌放疗适应证 1.临床诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术前放（化） 疗； 2.病理诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术后放（化） 疗（术前未接受放化疗者）； 3.有远处转移（Ｍ１）直肠癌，但是有盆腔放疗适应证； 4.本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌； 5.本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。 直肠癌放疗的定位 （１）定位前尽量排空直肠； （２）定位前1h排空膀胱，饮入1000ｍｌ饮用水并憋尿，以充盈膀胱（可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠；也可单纯用水显示肠道）； （３）定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区； （４）对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的，可以采用仰卧位； （５）建议体膜固定； （６）对于直肠癌术前放疗或行 Ｄｉｘｏｎ 术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行 Ｍｉｌｅ’ｓ 术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕； （７） CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平，下界至股骨上中１ ／ ３段；层厚 ５ ｍｍ 扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管； （８）对直肠下段癌、或 ＭＲＦ＋者、或 Ｔ４ｂ 者同时行 ＭＲＩ 定位（有条件的放疗中心），将定位 ＭＲＩ 与定位 ＣＴ 图像融合，参照 ＭＲＩ 表现在 ＣＴ 图像上勾画靶区，进行剂量计算； （９）定位 ＭＲＩ 序列应该包含小野高分辨率 Ｔ２ＷＩ 成像等。 注：［（1）—（7） １级证据，（8）—（9） ２Ａ 级证据］。 直肠癌术前放疗的靶区定义 ①GTV：包含直肠 ＭＲＩ/盆腔CT显示的直肠肿瘤、肠壁 ＥＭＶＩ （壁外受侵血管）。 GTVnd：包含直肠ＭＲＩ/盆腔 CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂总、髂内、闭孔以及髂外转移淋巴结和癌结节。 ②CTVp：特指原发灶的临床靶区，包括原发灶头脚方向外扩 ２ ｃｍ 的范围（２Ａ 级证据）。 CTVp的特殊形式：对Ｔ４ｂ侵犯前列腺/精囊腺者，ＣＴＶｐ亦要包括受侵前列腺／ 精囊腺外扩 １～ ２ ｃｍ。 对 Ｔ４ｂ 侵犯子宫/阴道/膀胱者，CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩 １～ ２ ｃｍ，同时要考虑上述器官动度和形变，给予适当外扩形成 ＩＴＶ （２Ａ 级证据）。 对 Ｔ４ｂ 合并直肠膀胱瘘/直肠阴道瘘者、以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者，ＣＴＶｐ 要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝（２Ｂ 级证据）。 ③CTV及CTV的亚分区：特指高危淋巴结引流区及高危复发区，考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异，建议CTV在膀胱方向外放１.0～１.5ｃｍ。 亚分区如下: ａ．骶前区：骶骨前方区域，包括腹部骶前区?ＰＳ Ｓ （青色） 和盆腔骶前区?ＰＳ （淡蓝色）（２Ｂ 级证据）； ｂ．直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成?Ｍ（深绿） ； ｃ．髂内淋巴引流区?ＬＬＮ Ｐ （黄色）； ｄ．闭孔淋巴引流区?ＬＬＮ Ａ （紫色）； ｅ．髂外淋巴引流区?ＥＩ （灰白色）； ｆ．腹股沟淋巴引流区?ＩＮ （黄褐色）； ｇ．坐骨直肠窝?ＩＲＦ （天蓝色）； ｈ．肛门括约肌复合体?ＳＣ （桔色） （ｂ?ｈ：１ 级证据）。 ④PTV：CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.7～１.0ｃｍ，头脚方向外扩1ｃｍ，不包括皮肤，建议三维外扩（１ 级证据）。 根据直肠癌Ｔ/Ｎ分期和位置的CTV勾画建议  肛门周围皮肤或下 １/３阴道受侵， 可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区 （ ２Ｂ 级证 据）。 高危淋巴结引流区及高危复发区边界定义及图谱（CT层厚0.5cm，俯卧位）         直肠癌R0根治术后放疗靶区定义 ①ＣＴＶ：包括瘤床、吻合口（ＤＩＸＯＮ 术）、会阴瘢痕（Ｍｉｌｅ′ｓ 术）、术后高危淋巴结引流区及高危复发区（１ 级证据）。 ②术后高危淋巴结引流区及高危复发区：参照术前放疗该区域的定义 ａ．骶前区：骶骨前方区域?ＰＳ； ｂ．直肠系膜区：由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成?Ｍ； ｃ．髂内淋巴引流区?ＬＬＮ Ｐ； ｄ．闭孔淋巴引流区?ＬＬＮ Ａ； ｅ．髂外淋巴引流区?ＥＩ； ｆ．腹股沟淋巴引流区?ＩＮ； ｇ．坐骨直肠窝?ＩＲＦ； ｈ．肛门括约肌复合体?ＳＣ。 ③ＰＴＶ：ＣＴＶ 左右、腹背方向外扩0.7～1ｃｍ，头脚方向外扩1ｃｍ，建议三维外扩（１ 级证据） 直肠癌R0根治术后CTV勾画建议（3级证据）。 危及器官定义及勾画推荐（1级证据）。 直肠癌放疗的剂量和分割(术前/术后放疗） ①处方剂量：９５％ＰＴＶ 接受最低剂量为 ＤＴ４５～５０ Ｇｙ 分 ２５ 次 ５ 周完成，或 ＤＴ５０.４ Ｇｙ 分 ２８ 次 ５.５周完成。 或全盆腔照射 ＤＴ４５ Ｇｙ 后缩野至直肠系膜区（或瘤床或将上界缩到骶3水平）补量至 ＤＴ５０．０～５０.４ Ｇｙ （１ 级证据）。 ②ＰＴＶ 剂量限制： ≤５％ 的 ＰＴＶ 体积接受 ≥１１０％处方剂量；≤１０％的 ＰＴＶ 体积接受≥１０７％处方剂量；ＰＴＶ 内最高剂量＜１１５％处方剂量；高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上；ＰＴＶ 内最低剂量≥９３％处方剂量（１ 级证据）。 ③推荐同步化疗： 方案一：氟尿嘧啶持续静脉滴注，225 ｍｇ/ｍ２/24ｈ，５、7ｄ /周，放疗日或放疗第1天至最后1天； 方案二： 卡培他滨825ｍｇ/ｍ２，2次/ｄ， 5ｄ/周， 放疗日； 方案三： 氟尿嘧啶400ｍｇ/ｍ２，静脉推注＋四氢叶酸钙20ｍｇ/ｍ２，静脉推注，放疗第1和第5周的1～4ｄ （1级证据）。 危及器官剂量限制（1级证据）。 讨论 借鉴国际经验，提供共识或指南、特别是展示图例，可规范直肠癌放疗的执行，减少 CTV勾画的差异。 “中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会”本着规范直肠癌放疗的初衷，同时考虑直肠癌需要多学科治疗特点，邀请结直肠癌外科、影像诊断科和肿瘤内科专家参与，共同制定“勾画共识与图谱”。 直肠癌放疗的定位步骤简单，但非常重要，本文强调了俯卧位、排空直肠以及充盈膀胱的重要性，保证放疗的准确和对小肠的保护。 术前放化疗已经是Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的首选，因此术前放疗靶区（特别是ＣＴＶ）的定义非常关键，本文主要参考 ２００６ 年Ｒｏｌｅｓ教授等发表的“欧洲指南” 、２００９ 年ＲＴＯＧ 提出的针对直肠肛管肿瘤勾画的“美国指南” 、２０１２ 年澳大利亚胃肠研究组（ＡＧＩＴＧ）针对肛管癌的勾画指南和图谱 、以及 ２０１６ 年Ｖａｌｅｎｔｉｎｉ 教授等发布的“国际专家共识指南” ，结合国内专家的经验和中国的实践，提出 ＣＴＶ 亚分区的定义和勾画推荐。 “勾画共识与图谱”首次根据“原发灶”和“高危淋巴结引流区及高危复发区” 将临床靶区区分为 ＣＴＶｐ 和ＣＴＶ；根据原发灶侵犯的不同，主要是 Ｔ４ｂ 的不同侵犯情况，列举 ＣＴＶｐ 涵盖的不同范围；将 ＣＴＶ 进一步细分为 ８ 个亚区域，并详细描述每个亚分区的三维边界，辅以高清的图谱形象展示，推荐在临床上根据 Ｔ/Ｎ 分期、肿瘤位置的不同选择性包括 ＣＴＶ 亚分区。对于未行术前放疗的Ⅱ／Ⅲ期直肠癌患者，根治术后的同步放化疗也是强烈的推荐。 本“勾画共识与图谱”定义了术后放疗靶区，以及根据手术方式的直肠癌术后放疗 ＣＴＶ 勾画。 本文对直肠癌放疗的剂量和分割进行了详细的推荐，主要参考２００９ 年ＲＴＯＧ 提出的“美国指南” 和 ＲＴＯＧ ０８２２ 研究，特别需要注意的是高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上； 本文同样定义了5个重要的危及器官：小肠、结肠、膀胱、股骨头以及会阴，并给予了剂量限制的推荐。 考虑到临床情况的复杂性，本“勾画共识与图谱”对所有的推荐标注了证据分级，对应着相应的推荐强度，给予临床医生足够的参考。 在一些细节方面，如定位 ＣＴ 与定位 ＭＲＩ 融合、不同侵犯情况的Ｔ４ｂ 其 ＣＴＶｐ 如何定义、肛周皮肤受侵需要预防照射腹股沟淋巴引流区等，虽然循证医学证据相对匮乏，然而专家的共识度比较高或者无重大分歧，因此会标注 ２Ａ 或 ２Ｂ 级证据。 另外如 ＣＴＶ 上界下移、髂外淋巴引流区是否照射等问题，是专家讨论中存在争议最多的方面，因此被标注为3级证据，需要临床医生根据具体情况参考执行。 总之，本“勾画共识与图谱”是基于“中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会”的中国专家推荐，随着直肠癌 ＴＭＥ 手术时代临床实践的不断积累和新证据的不断涌现，许多观点也在不断更新。 综上所述，直肠癌的适形／ 调强放疗是潜在有益于患者的，该“勾画共识与图谱”提出了放疗实施的原则，并有高清的图谱展示如何勾画，目的是促进直肠癌放疗规范化，使放疗医师合理运用适形／ 调强技术服务直肠癌患者. 本文参考文献：直肠癌术前 ／ 术后适形 ／ 调强放疗靶区勾画共识与图谱，来源于中华放射肿瘤学杂志 中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会 中华医学会放射肿瘤治疗学分会 作者： 唐源 金晶 朱远 刘士新 袁响林 王文玲 王小虎 章真 田野 高远红张红雁 蔡勇 依荷芭丽·迟 蒋力明 刘正 文碧秀 张大昕 于大海吴君心 林少民 石梅 李晔雄 |
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