黄色透明胶冻状的脑脊液，您怎么看？

作者：马顺高--大理州人民医院

整理：马稚强--大理州人民医院

审核：马顺高--大理州人民医院

来源：大理州医学会检验分会微信交流群

   

   一例疑似中枢神经系统感染病例，脑脊液呈黄色，抽出后放置不久即呈胶冻状，潘氏实验强阳性，蛋白定量：15.4g/L，氯化物 121mmoI/L，葡萄糖 3.10mmoI/L，细胞数：10×10⁶/L，细胞分类仅见少量淋巴细胞，偶见单核细胞，腺苷脱氨酶(ADA)正常。

1、该患者是否为中枢神经系统感染?
2、该患者可能的诊断是什么?
3、应与哪些疾病相鉴别?

根据以上材料信息，您怎么看？

范旭--大理州中医医院：是中枢神经系统感染，可能是病毒性脑膜炎。

常相光--漾濞县人民医院：考虑中枢神经系统感染，但患者其他情况不详，不排除肿瘤引起。

查卫琴--大理州人民医院：当神经系统占位性病变，如恶性肿瘤引起蛛网膜下腔梗阻时，蛋白超过 10g/L 时会出现胶冻样脑脊液，应补充乳酸脱氢酶、肿瘤相关抗原检测，形态学查找可疑细胞，完善脑脊液蛋白电泳及影像学检查等，应与化脑、结脑、病脑、神经系统梅毒等相鉴别。

段丽祥--剑川县人民医院：应该是病毒性脑炎。

马顺高老师精彩分析

1、该患者中枢神经系统感染依据不足，诊断不支持。

2、该患者可能的诊断：

脑脊髓肿瘤所致的脑脊液滞留，即蛛网膜下腔梗阻。

3、鉴别诊断：

（1）结核性脑膜炎：是最为常见的中枢神经系统感染性疾病，脑脊液特点：颜色呈无色或黄色，蛋白增高，但一般极少超过 10g/L，糖和氯化物降低，氯化物降低尤为显著，细胞计数增高，分类以淋巴细胞为主或呈混合细胞性反应(可见多少不等的中性粒细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞、单核细胞、激活单核细胞、巨噬细胞等)，腺苷脱氨酶增高，病原学检查可查找到抗酸杆菌或其他方法学检测阳性，但一般检出率较低。该病例不支持结核性脑膜炎的诊断。

（2）化脓性脑膜炎(细菌性脑膜炎)：是常见的中枢神经系统感染性疾病，脑脊液特点：混浊，甚至呈脓样或米汤样，蛋白明显增高，但也极少超过 10g/L，糖和氯化物降低，糖的降低尤其明显，细胞计数明显增高，有核细胞分类以中性粒细胞明显增多，但疾病早期可以淋巴细胞为主，随着病情进展，中性粒细胞增多，病原学检查可检出病原菌，如革兰阳性球菌或阴性球菌，革兰阴性杆菌等。该病例不支持化脑的诊断。对于疑似不明原因的细菌性脑膜炎的患者，经典的治疗方案为:青霉素(头孢类)十氯霉素。

（3）隐球菌性脑膜炎：也是常见的中枢神经系统感染性疾病，脑脊液的特点与化脑相似，涂片或培养检出隐球菌(多为新型隐球菌)即可确诊。该病例不支持隐球菌性脑膜炎诊断。

（4）病毒性脑膜炎：多为自限性疾病，脑脊液特点：多无色透明，蛋白多为轻度增高，糖和氯化物正常，细胞计数正常或轻度增高，分类淋巴细胞多见，该病例有的指标与病脑相似，但脑脊液为透明黄色胶冻状，蛋白定量显著增高 >10g/L，不支持病脑的诊断。

（5）乙型脑炎：发病常有明显的季节性，多在夏秋季节(7～9 月)，患者常有高热、昏迷等症状，脑脊液特点：无色透明，蛋白、糖、氯化物等变化与病脑相似。但细胞分类与化脑相似，多以中性粒细胞为主。乙脑虽为病毒感染性疾病，但细胞分类明显有别于病脑（是主要的鉴别点），乙脑病原体检测可为阳性。该病例不支持乙脑的诊断。

（6）寄生虫性脑膜炎：近年来发病有增多的趋势，脑脊液的特点：蛋白、糖、氯化物、细胞数等与其他类型脑膜炎相似，但细胞分类嗜酸性粒细胞明显增多，病原学检查可查找到寄生虫成虫、幼虫、虫卵等，寄生虫免疫学检测可为阳性。该病例不支持寄生虫性脑膜炎的诊断。

（7）蛛网膜下腔陈旧性出血：为出血性脑卒中，脑脊液多为血性，离心沉淀后上清液呈黄色，潜血试验为强阳性，影像学 CT、MRI 检查可确诊。该病例不支持蛛网膜下腔陈旧性出血。

（8）还应与神经梅毒等感染性疾病相鉴别。

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 脑脊液检验主要包括脑脊液理学、化学、有形成分(细胞学)、病原学等检查，中枢神经系统任何部位发生感染、肿瘤、外伤等均可引起脑脊液性状和成分的改变，脑脊液检验可为中枢神经系统疾病的诊断和治疗提供重要依据。

一、脑脊液理学检验包括：脑脊液颜色、透明度、凝固性等。

二、脑脊液颜色正常为无色透明，中枢神经系统感染、出血、肿瘤等病理情况下，脑脊液中出现过多的白细胞、红细胞、和其他色素，颜色会发生异常改变：

1、红色(血性)，多见于蛛网膜下腔出血或脑室出血，穿刺损伤出血等，如标本为血性，为区别病理性出血或穿刺损伤出血，将血性脑脊液离心沉淀上清液为黄色，为病理性出血；若上清液为透明无色，多为穿刺损伤或因病变所致新鲜出血。

2、黄色，为脑脊液中颜色最异常者，除陈旧性出血外，脑脊髓肿瘤所致脑脊液滞留时，可呈黄色透明胶状；重症黄疸患者，脑脊液也可呈黄色；橘黄色见于血液降解和进食大量胡萝卜素。

3、米汤样，为白细胞显著增多，见于各种化脓性细菌引起的脑膜炎。

4、绿色，见于铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌引起的细菌性脑膜炎。

5、黑色或褐色，黑色见于脑膜黑色素瘤，褐色可见于脑出血的康复期。

三、透明度，正常为清晰透明，病理情况下脑脊液中细胞数大于 300×10⁶/L 或含有大量细菌、真菌时可有不同程度的混浊。

四、脑脊液中蛋白质含量大于 10g/L 时，出现薄膜、凝块或沉淀。蛛网膜下腔梗阻时呈黄色胶冻状。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离(蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高)、隐血试验阴性，称为 Froin-Nonne 综合征，是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点。(见全国临床检验操作规程，第四版，P179)。

   检验人员在实际工作中，如遇到脑脊液标本呈黄色透明胶冻状，隐血试验阴性，蛋白质 >10g/L，糖、氯化物、细胞数正常或大致正常，均应考虑脑脊髓肿瘤所致的蛛网膜下腔梗阻。建议临床完善 CT、MRI 影像检查以明确诊断。及时联系临床，积极沟通。

五、生理状态下，由于血-脑屏障的作用，仅少量蛋白质进入脑脊液，脑脊液中蛋白含量不到血清蛋白质的 1%(正常 0.2～0.4g/L)。由于血-脑屏障通透性及脑脊液中糖酵解程度等的影响，脑脊液中糖含量约为血糖浓度的 60%-70%(正常约为 2.8～4.2mmoI/L)，脑脊液中氯含量略高于血液中氯含量。

 当发生各种化脓性细菌或隐球菌等真菌感染时，脑膜毛细血管通透性增加，血-脑屏障受损，脑脊液蛋白质明显增高，在化脓性细菌或真菌释放的葡萄糖酵解酶的作用下，脑脊液糖含量降低，且在疾病中晚期，糖含量降低越明显，疾病预后越差。

 值得注意的是脑脊液中的糖和氯化物受血液中糖和氯化物浓度的影响，在分析时要充分考虑血液中糖和氯化物的浓度。如糖尿病患者发生细菌性脑膜炎时，脑脊液中糖本应降低，但因血糖浓度较高的影响，致使出现脑脊液中糖含量正常或轻度增高的假象，以致出现误判。

本文编辑：周玉利  杭州市第一人民医院