在类风湿治疗中，什么时候可以减药、停药

       类风湿关节炎虽然被定义为“终身性疾病”，但是，在治疗过程中，我们追求减药、停药也不是奢求。然而在治疗中，到底什么情况下可以减药、停药，我们可能并不完全明确。我的关节不疼痛、不肿胀了，我自己感觉到又回到了患病之前的状态，应该可以减药、停药了吧？治疗类风湿的药物副作用那么大，我吃了这么长时间了，现在症状好多了，七七八八凑合正常，应该能够减药、停药了吧？

     这是我们患者常有的心态，然而这些情况下，是不是可以减药、停药，不是我们心想事成的。是不是可以减药、停药，除了我们自己的主观感受，还有临床达标治疗评估，符合达标治疗要求了，下一步才可以实施减药措施，乃至于停药。

   “达标治疗”是类风湿关节炎规范治疗的目的，2014年EULAR首次提出类风湿关节炎达标治疗要求：

     “--主要治疗目标：通过控制症状，阻止结构损伤，保护功能，最大改善长期的生活

       --临床目标：缓解或者低活动度;并在整个病程中维持”

     对于类风湿关节炎，疾病主要损害的发生是患者的关节，影响患者的身体活动能力；可以造成关节破坏，导致畸形和残疾，因此，治疗目标就锁定在“控制症状、阻止关节结构损伤、保护关节功能”这个点上，让患者最大可能的恢复身体能力，保持生活、工作质量。

    治疗是否达标的判断是“病情缓解或者低活动度，并且保持住”。如何判断疾病是缓解了呢？这对于非专业人员来说，不是特别好判断的事情，我们需要临床医生判断。

    

      2016年，EULAR明确“缓解或者低活动度”的要求：

     “触痛关节数目小于等于1个

     肿胀关节数目小于等于1个

     C反应蛋白小于等于1mg/dl

     病人整体评估评分小于等于1（分0--10分）”

    其中病人整体评估是在医生的要求下，完成医学评估，这是专业的判断，不是只患者自我症状、体力、情绪等方面的主观感觉。对疾病的缓解要求，是治疗的关键点。缓解状态下，可以阻止影像学方面的进展。

     类风湿关节炎影像学方面的进展，显示的是关节组织、结构方面的情况，和畸形、残疾密切相关。因此，这些年来，影像学方面的临床应用发展比较快，不只是在检查方法、仪器设备升级方面的进步，也包括影像学结果与临床结合程度的提高。

    比如这两年提出的B超显示的“亚滑膜炎状态”，在临床感觉、甚至实验室生化指标正常的情况下，可能有的患者关节部位存在亚滑膜炎情况，这是仍然存在疾病缓慢进行的基础。我们有时候可能会遇到这样的情况：我的关节明明很好，指标也正常，可是一两年过来，为什么看着还是有点变形呢？亚滑膜炎存在，就可以解释这个疑问。

    在类风湿关节炎的达标治疗中，医生会遵照三大原则：1、设定明确的治疗目标，即达到病情缓解或者低活动度要求。2、严密监控患者疾病情况，跟踪病情变化，维持稳定的缓解状态。3、根据疾病活动度、药物副作用表现情况等调整药物方案，追寻适合该患者的个体化治疗方案。

    在达标治疗中，对于早期患者特别重要的是：早诊断、早治疗、早达标。有学者认为，起病的最初三个月是“治疗时间窗口”，这个时期的达标治疗对预后起着重要作用。不过这个时期其实是很不好把握的，特别是也许患者对于症状不太在意，没有及时就诊、或者医院的检查手段、医生的临床能力等，有可能抓不住这个时期。

    但是，无论是什么时间，对于一个确诊的类风湿患者，达标治疗都不晚，规范治疗都不晚。对于许多中晚期或者，达到病情缓解可能不容易，综合药物治疗情况，“低疾病活动度”也可以成为目标。

    我们在治疗中实现“治疗达标”了，那么接下来就可以放心地减药、停药了吗？现实中医生一般让我们患者维持缓解状态半年的时间。在比较高水平的治疗中，类风湿患者实现治疗达标的几率是挺高的，特别是早期患者。

     在减药、停药的过程中，我们必须尊重医生专业能力，和医生沟通好，不要私自减药、停药。我们自己有时候也许减药、停药在某个时期是实现了，但是可能会为以后的短期内复发埋下隐患。

    在我们实现达标治疗而遇到的问题中，医生、医院的水平，可能是一个限制，毕竟我们国家各方面的发展都存在地域性的差异，农村、县城的患者，不可能有大城市那么好的医疗资源。在这些方面，日益发展的互联网医疗模式、慢性病管理等，可能在一定程度上帮助我们。

    另外一个问题，可能就是经济方面的限制。达标治疗，如果把生物制剂包括进来，那可能就是很容易获得的治疗目标。如果不使用生物制剂，达标治疗就会增加难度，甚至有的患者，可能就不会取得治疗达标，不能停药，甚至也不能减药。这也是类风湿关节炎难治疗的真实现实的一面。

    最后一个问题，是我们患者自身的问题。不同的患者，疾病情况是不同的，即类风湿自身的异质性表现很强。同时，病程不同，治疗的难易情况也不同，中晚期患者、病程长的患者，相比较来说，实现达标治疗的难度高。

    我们了解了类风湿关节炎治疗达标治疗的情况，我们或许可以更好地理解自己的治疗、理解自己的医生，比较清楚减药、停药的要求，更加务实理性地治疗、康复疾病。

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