【原】ICU内成人气管切开管理指南

资料来源：Annals of Intensive Care杂志

原文标题：Tracheotomy in the intensive care unit: guidelines from a French expert panel

发表日期：2018年3月15日

整理审校：张斌，刘丽丽，刘孜卓，李瑞杰，姜生茂，吴颖，江利冰，蒋守银，急诊医学资讯云编辑部，火凤凰翻译组〔FPTG〕

摘要

尽管在使用和方式上存在很大差异，气管切开术已广泛应用于重症监护室。因均质性低，甚至存在相矛盾的文献研究，目前气管切开术的适应症和技术存在多种水平的证据支持。本指南的目标是对当前已发表的相关文献数据进行系统分析，根据GRADE方法制定成人危重患者气管切开术的使用建议。这一指南由法国重症监护协会、法国麻醉和重症监护医学学会、法国急诊医学协会及法国耳鼻咽喉学会的专家组共同制定而成。十六位专家和两位协调员就有关气管切开术及其临床实施的问题达成了一致意见。指南定义了重症监护室内有关气管切开术的五个主题内容：适应症和禁忌症，气切技术的选择，气管切开的方法，气切患者的管理，气切套管的拔管。专家组共制定了8项正式指南、10条建议及3项治疗方案。在8项指南中，有2项证据水平较高（1级+/-），6项证据水平较低（2级+/-）。其中的10条建议因GRADE方法不适用，故而产生对应的10条专家意见。

背景

气管切开术是重症监护室（ICU）内常用的一种操作，尽管在其使用（5-54％）和方式选择（手术或经皮）中存在很大差异。虽然气管切开术的历史悠久，但它的实用性、适应症、时间及技术仍是争论的话题。此外，气管切开术需要权衡实际或潜在益处与风险，其风险虽罕见但有时是严重的。气管切开的优点包括减少了咽喉损伤，降低了鼻窦炎的风险，降低了镇静需求，易于进行口腔卫生，提高了患者的舒适度以方便沟通，便于护理人员进行护理，维持吞咽及声门闭合，意外脱管时能更简单的再次插入，并且更容易从机械通气中撤机。在一些研究中，早期气管切开与降低呼吸机获得性肺炎发生率，减少机械通气和ICU住院时间，降低成本及院内病死率相关。然而，最近几项随机试验没有发现这些好处。最常见的并发症可以定性为轻微（例如，小的切口出血）。已报道罕见并危及生命的并发症，如头臂干损伤。

围绕ICU气管切开术的争议可能最大的就是它的适应症。在拔管失败和长时间机械通气的情况下，最常考虑气管切开术。关于此有三点意见。首先，关于拔管失败（是一次、两次还是三次尝试？在什么情况下？）和延长机械通气尚无共识。其次，气管切开术对防止拔管失败并且不增加长期气管插管的有害作用可能是值得的。ICU医师应该预测拔管失败和机械通气的持续时间，以便毫不拖延地进行气管切开，但预测机械通气持续时间是一种不精确的“科学”。第三，机械通气的持续时间和拔管的成功取决于整体的ICU管理（特别是感染的恰当治疗，水钠平衡与酸碱平衡，营养及镇静），特别是镇静方案是必不可少的。

关于ICU机械通气患者气管切开手术入路的最新法国法语国家危重病学会（SRLF）指南可追溯至1998年。最近没有相关的国际指南，也很少有相关的国家指南。在没有明确界定和不容置疑的标准的情况下，气管切开术通常仅由负责患者的医疗团队所决定。在过去的十几年里，医学文献被新的临床数据所丰富，并通常以荟萃分析的形式进行归纳。正是在这样的背景下，SRLF及法国麻醉与重症监护学会（SFAR）决定起草题为“ICU气管切开术”的现行指南。该指南的目的是根据当前文献资料确定气管切开术的适应症、禁忌症、方式及监测。

方法

由于紧急气道管理的特殊性（在急诊或ICU中，特别是在颈部创伤或烧伤患者），我们并未将其纳入文献分析或指南中。因此，本指南仅涉及ICU内成人计划的气管切开术。

指南定义了ICU内气管切开术的五个主题内容：

• 适应症和禁忌症

• 气切技术的选择

• 气管切开的方法

• 气切患者的管理

• 气切套管的拔管

专家组使用PubMed和Cochrane数据库对近年来的文献进行了广泛搜索，要选择进行分析的文章必须用英文或法文写成。

专家根据GRADE方法总结制定了8项正式指南、10条建议及3项治疗方案。8项正式指南中，有2项证据水平较高（1级+/-），6项证据水平较低（2级+/-）。对于10条建议，GRADE方法不适用，而是生成了10条专家意见。经过2轮评级和各种修正后，所有指南和方案都获得了专家组的强烈同意。

1. 适应症与禁忌症

1.1 在机械通气时间延长和获得性、潜在可逆性神经肌肉障碍的情况下，应进行气管切开术(专家意见)

原理

神经肌肉障碍是指获得性和潜在可逆性的脑脊髓、运动及肌肉疾病（例如，格林-巴利综合征，ICU获得性肌无力，狼疮脊髓炎）。 没有研究正式提供证据来证明气管切开术可以改善这类病人的生存和预后。 在本适应症中，没有随机研究证明评估早期气管切开术与晚期气管切开术相比的特异性和实用性。然而，往往回顾性研究表明晚期气管切开会增加呼吸机相关性肺炎的风险。 当机械通气脱机时间延长时，可计划行气管切开术：在第一次自主呼吸试验后脱机持续超过7天。

对于格林-巴利综合征患者，在完成免疫治疗（静注免疫球蛋白或血浆置换）后，无法从有创机械通气脱机时，才应考虑气管切开术。在免疫治疗结束时，100％病例中发现与坐骨神经阻滞相关的足底屈曲缺陷是有创机械通气延长（> 15天）的早期预测指标。

1.2 慢性呼吸衰竭患者气管切开的适应症应成为多学科讨论的主题(专家意见)

原理

间歇性机械通气治疗慢性呼吸衰竭患者的作用超出了该建议的范围。 当指示间歇性机械通气时，在推荐无创通气为一线治疗而不是气管切开术前，随机研究似乎并不必要。

在ICU中管理危及生命的慢性呼吸衰竭，在这种情况下，可使用气管切开术来控制某些形式的慢性呼吸衰竭，特别是那些由神经系统疾病引起的慢性呼吸衰竭，以实现机械通气、简化气道管理。2016年的一项荟萃分析包括来自随机试验和25项观察性研究的数据表明，间歇性机械通气可以改善慢性呼吸衰竭患者的生活质量。荟萃分析接受间歇性无创机械通气和气管切开患者。 更具体地说，几项研究探讨了气管切开术在肌萎缩侧索硬化（ALS）中的有用性。在2011年的一项研究中，一个意大利研究小组发现，接受气管切开术的60名ALS患者中，44人（70％）完全依赖机械通气，17人（28％）部分依赖，一名患者从机械通气中完全脱机。在1年的随访中，13例（22％）患者仍然存活，其生活质量与未进行气管切开的ALS患者相似。在这种情况下，必须告知患者及其家属，气管切开术不会改变疾病的病因和预后。必须精确评估气管切开术在改善ICU患者的舒适度和管理的有效性，特别是患者和医疗团队之间。 促进上气道管理并不一定会提高舒适度;气管切开术可不适当地延长与潜在疾病相关的痛苦。 在慢性呼吸衰竭的情况下，进行气管切开术前，必须仔细考虑伦理问题，并与患者及其家人进行讨论。

1.3 ICU中气管切开术不应在机械通气前4天进行(GRADE 1 + / 强烈同意)

原理

ICU中气管切开术的时机难以分析，因为：1）事先必须证明气管切开术的有用性（与其时间无关）；2）大多数比较早期和晚期气管切开的研究包括未气管切开的 “晚期”组患者。

几项高质量的前瞻性研究采用“客观”标准（病死率，呼吸机相关肺损伤发生率，机械通气持续时间和ICU住院时间）进行评价。 早期气管切开术（一般在机械通气前4天）与病死率下降，呼吸机相关肺损伤的发生或机械通气持续时间无关。它似乎减少了镇静药物的应用。早期气管切开对舒适性的改善没有得到证实，也没有得到充分研究，但早期气管切开术改善舒适性似乎是很可能的。

最后，颈部烧伤和创伤患者的早期气管切开术更适合应急情况，并且不在本指南的讨论范围内。

1.4 ICU中存在高度并发症风险的患者不应进行气管切开术（经皮或手术）(专家意见)

原理

潜在的严重并发症包括出血，低氧血症及神经恶化。大多数研究已排除了有这些并发症风险的患者。在下列情况下，不应在ICU中进行气管切开术：

• 血流动力学不稳定

• 颅内压增高（颅内压> 15mmHg）

• 严重低氧血症：PaO2 / FiO2 <100 mmHg，伴有呼气末正压> 10 cmH2O

• 未经治疗的出血性疾病（血小板<50 000 / mm3和/或INR> 1.5和/或PTT>2正常）

• 患者和/或家人拒绝

• 患者濒临死亡或正在撤回积极治疗

2. 气切技术的选择

2.1 经皮气管切开术是ICU病人的标准方法(GRADE1+/强烈同意)

原理

一些随机研究对比了气管切开技术（经皮或外科手术）对并发症发生率（短期，中期，长期）、病死率及费用的影响。终点的显著异质性（直接或延迟、次要或主要并发症）使研究更加复杂。迄今为止，这两种技术（经皮或外科手术）在病死率和主要并发症（呼吸窘迫、失血性休克、气管狭窄）方面都没有显示优越性。2014年，一项包括14项随机试验的Meta分析结果表明，经皮气管切开技术与缩短的手术时间、造口感染和炎症发生率的降低有关。而其他并发症的发生率，两种气管切开技术之间似乎没有区别。这些结果，加上该技术在ICU的普及和实用性，意味着无论何时，相比外科手术，经皮气管切开术应该作为首选。

无论采用何种技术，进行气管切开术前需要进行培训，此项技术也必须由能够迅速处理任何并发症或意外的医生来完成。

2.2 当存在并发症风险时，应讨论并决定气管切开时使用的技术(专家意见)

原理

在一些情况下，经皮气管切开术可能是困难甚至是不可能的。例如，当存在不稳定的颈椎、颈前部位的感染、颈部曾接受治疗（手术或放疗）、确定解剖标志存在困难（如肥胖、颈短、甲状腺肥大）或颈椎刚度等经皮气管切开的相对禁忌症时，需要及时改用手术切开替代经皮气管切开术。制定正式的指南意见仍然是困难的。事实上，高危情况是常规研究的排除标准。对病态肥胖、脊椎骨折或存在气管切开史患者更倾向于哪种技术的观察性研究，已经产生了相矛盾的结果。一项随机的前瞻性研究，对比了存在风险的情况下（解剖困难、凝血障碍、低氧血症、血流动力学不稳定），气管切开术与改良的经皮气管切开术或被称为微创手术经皮扩张气管切开术（手术气管入路然后进行经皮操作）。就并发症而言，该研究没有发现这两种技术存在差别。

因此，这种情况应同外科团队进行讨论，以决定哪种气管切开技术能获益和最合适。经验丰富的团队可以利用技术手段改进常规经皮气切操作，如纤支镜、超声多普勒、气管环外科入路、适合解剖问题的气管切开设备（例如，对于肥胖患者的特殊气管切开包）。

2.3 经皮扩张气切可能是ICU患者首选的标准方法(GRADE 2+/强烈同意)

原理

几个随机研究比较了经皮气管切开的六种技术：多个扩张器、导丝扩张钳、单扩张器、旋转扩张、球囊扩张及经喉气管切开。一般而言，这些通常以操作持续时间、转换为替代技术的失败率、主要并发症发生率以及轻微并发症发生率为主要终点进行两两比较。这些技术相对等同，值得注意的是经喉气管切开术例外，它似乎与较高的失败率和较多的并发症有关。对比旋转扩张，单扩张器技术与较低的失败率相关，并且比球囊扩张或导丝扩张钳扩张，引起轻微并发症的发生率低。当单扩张器技术与其他所有的扩张器技术进行比较时，它似乎具有更高的成功率（推论其使用更广泛），但也有较高的轻微并发症发生率（尤其是轻微出血和气管环骨折）。

3. 气切所需要的条件

3.1 应在经皮气切之前和期间进行纤支镜检查(GRADE2+/强烈同意)

原理

在气管切开术前进行纤维支气管镜检查是有利的，因为它通过光线透照和触诊有助于定位切开点，并有助于正确定位气管内导管并使其退至声带下。 纤支镜检查直接显示操作的所有阶段（切开，置入导丝，置入扩张器等）和气切套管的位置。 在进行气管切开术期间必须能拿得到纤支镜，而且临床医师使用必须接受培训。

三项非随机研究似乎表明纤支镜检查可能与更多并发症并无显著相关性，但它们受到实际方法上的偏倚，其结果似乎难以解释。

一项纳入60例ICU患者的随机试验表明，纤支镜检查与ICU经皮气管切开术的早期并发症减少47％（95％CI 23-64％）相关。观察到的主要并发症是意外拔管、气管内导管气囊穿孔及出血。此外，纤支镜组患者中所需切口的大小在统计学上更小。

总之，唯一进行的随机研究发现，当使用纤支镜时，经皮气管切开术的并发症较少。

3.2 在经皮气管切开术中，不应使用喉罩气道(GRADE2-/强烈同意)

原理

几项随机研究比较了保留有创机械通气的两种拔除气管导管的方法：拔管后放置喉罩气道或撤出气管导管直到位于声带的水平。 2014年一项关于放置喉罩气道的8项随机对照试验的荟萃分析显示，纳入的试验评价了四项主要结果：病死率（1项研究），有一项或多项严重不良事件的患者比例（7项研究），操作持续时间（6项研究）以及操作失败需要改用任何其他操作（7项研究）。分析发现这些结果中的每一个证据质量是低的。使用喉罩气道与降低手术病死率、并发症发生率或失败率无关，但可缩短手术时间平均1.46（1.01-1.92）分钟。在这项荟萃分析后进行的一项随机对照研究发现，更多患者需要转换为另一种操作，并且喉罩气道出现更多临床意义上的并发症。

3.3 经皮气管切开术时应尽可能地使用颈部超声检查(GRADE2+/强烈同意)

原理

超声可观察气管和气管环，从而优化切口点的定位，同时避免对血管和/或甲状腺的损伤。进行的共有560名患者的四项开放性随机研究检测了多普勒超声在预防经皮气管切开术并发症方面的作用。在气管切开术前接受超声引导定位的275例患者中，40例（14.5％）在操作过程中或手术后出现了并发症。在缺少多普勒超声的情况下，285例患者中有74例（26％）在操作过程中或操作后出现至少一种并发症，即使用超声使并发症风险降低44％（95％CI 21-60）。预先定位减少了穿刺到血管的风险。多普勒超声检查使首次操作的成功率显著提高：94.9％（168/177）与90.4％（160/177）。然而，这些研究之间存在明显的异质性，因为随机化过程并不总是被很好地描述，并发症的定义也并不一致。

总之，只要临床医师掌握多普勒超声技术，可以提高气管切开的成功率，并减少其即刻的并发症。

3.4 气管切开患者不应预防性使用抗菌药物(专家意见)

原理

因为经皮气管切开术打开了气管，可以被认为是清洁-污染的手术。取决于研究的不同，手术部位的感染率在0和33％之间。大多数研究比较经皮气管切开术和外科气管切开术，表明外科切开的手术部位感染率较高。经皮气管切开术的感染率一般在0%到4%之间。Hagiya等人（2004年）进行了包括297名接受了经皮气管切开术的患者的回顾性研究，分析发现，在接受抗菌药物治疗的患者中，气管切开部位的感染率显著降低：2.36%比7.25%（p=0.002）。与此相反，目前还没有对气管切开术预防性使用抗生素的研究进行评估。因此，证据的质量很差。2010年SFAR关于外科手术和介入治疗的更新中建议气管切开术预防性使用抗菌药物（未指定手术还是经皮）。

3.5 在进行经皮气管切开术时实施标准化操作(专家意见)

原理

经皮气管切开在ICU中的应用是一种有创操作，可能导致潜在的严重并发症，而且有专门的培训课程。经皮气管切开术的E-学习曲线平均80次以上，均由同一团队用相同的技术完成。此外，应遵守规则以优化安全。ICU应制定经皮气管切开的标准操作规程，应包括以下几点：需要的医护人员和辅助人员，必要的操作前实验室检查和放射学检查，气道管理所需的设备，操作所需的设备（尤其是多普勒超声和纤支镜），病人的体位，气管穿刺方法，镇痛类型，操作结束时检查气切导管位置的方法，以及术后监护ICU病人的方式（表1、2）。

表1 指南 3.5相关的治疗方案（专家意见） 所需设备和用品： 纤支镜（尽可能为视频纤支镜） 经皮气管切开套件 再插管设备 超声机 监测（血液动力学和通气） 凝血试验（如结果异常则纠正） 所需人员： 2名医生（1名术者，1名纤维支气管镜检查操者） 至少有1名护理人员帮助执行该操作 准备： 气管插管并以容量控制模式通气，FiO2 = 1 全身麻醉+神经肌肉阻滞 头过伸，枕头垫于肩下以延伸颈部 手术部位的皮肤准备 条件（要点）： 通过触诊和光线透照定位切口位置（如有条件可引入超声）。理想的切口点应在第一和第二气管环之间 纤支镜引导下撤出气管插管至声门下方，并使气囊充气 如有必要，在整个操作过程中补偿通气损失 纤支镜下直视气管穿刺 直视下使用所选择的技术继续操作 直视下置入气切套管 插管后： 将气切套管连接到呼吸机并调节通气模式 通过适合患者皮肤状况的装置维护和固定气切套管 内镜检查气切套管是否处于正确的位置。如有必要，给予气道清洁治疗 书写气管切开术记录

表2 指南3.5相关的治疗方案（专家意见） 经皮气管切开术： 准备 条件：可靠的输液通路、BP、SpO2、PetCO2、凝血功能尚可 麻醉：神经阻滞 口腔清洁 胃排空 外科技术可能性评估 设置 头过伸：仰卧位、去枕 通气 容控模式：操作过程中适时调整 FiO2 100% 经气管插管 PetCO2 切口 纤支镜（确定位置及连续可视指导） 引导（如果插管困难） 位置：触诊、内镜光线透照、超声？ 第1-2气管环：中间切开 插管 调整模式 小心插入 小心固定 位置检查：二氧化碳描记图、听诊、纤支镜

4. 监护与维持

4.1 ICU应该有气管切开术管理方案(专家意见)

原理

气管切开术的各种次要并发症包括皮肤感染，肉芽肿，切口的继发性出血，气管狭窄，气管软化和血管侵蚀（头臂静脉，头臂动脉）。没有前瞻性研究比较不同的局部护理方式，如对抗感染，敷料的类型或固定方式等的比较。前瞻性随机研究比较外科气管切开术和经皮气管切开技术，以及经皮气管切开的不同术式，但没有具体推荐方案。气管切开术后的随访实践在不同研究表现出很大的差别，缺乏正规，而且ICU及出ICU后的随访缺乏指南。使用标准治疗方案可减少局部损伤。基于目前有限的数据或专家意见，专家建议监测以确保气囊压力不超过30 cmH2O。压力过低可能会导致口咽分泌物的误吸，过高的气囊压力会导致气管粘膜的局部缺血，这是气道狭窄的主要原因。建议每8h检查一次气囊压力。

局部感染和胃食管反流损伤了气管环的软骨，可能导致软骨炎、气管狭窄及气管软化。与气管内插管相似，建议使用在气囊上方装有抽吸导管的套管，以便定期吸出声门下残留的分泌物。

要特别注意确保气切套管、螺纹管的固定，以及防止套管的反复移动和重力作用引起的局部创伤（避免牵拉套管）。目前还没有关于关于局部护理（抗感染，产品，频率）的研究数据。吸水性泡沫敷料与气切纱布在预防气切口细菌污染或局部感染上并没有区别。有研究还指出具体的局部护理操作（如应用4-6次等渗盐水Hosp Pract. 2011;39(3):161–7；Crit Care Nurse. 2013;33(5):18–30）。

专家认为检查气切套管的位置（胸片，气道吸痰的容易性，无呼吸困难）是有用的，并且如果有必要的话，使用纤支镜检查有无损伤或狭窄，但没有具体指出检查频率或时间。

为了满足ICU安全要求，气管切开患者的管理应包括并以下方面：监测气切口，监测通气参数，具体的局部护理，气切套管的护理，护理频率等（表3）。

表3 与指南4.1相关的护理方案（专家意见） 气管切开后的即刻护理： 受过气管切开管理培训的人员 确认气切套管位置，管腔端应距隆突4-6cm，固定套管（皮肤缝线，绑带或尼龙搭扣），避免过紧或松弛（限于1根手指宽度的活动范围） 检查气道通路：吸痰容易，监测PetCO2，气道峰压（与气管切开前的值相比较），颈或胸部区域皮下气肿消失，确认血流动力学稳定，无心脏节律异常，检查套管位置（胸片） 检查适用于气道条件的气囊压力（P<30 cmH2O；25-35，基于团队决定） 在房间或近距离准备再插管和气管切开术的设备，以防早期意外拔管 第0-4天的护理： 术后每3小时监测一次出血征象 检查疤痕并检查是否有局部感染迹象 更换敷料，每24小时用生理盐水湿润3次（造口处湿化，并避免分泌物蓄积） 根据日常实践进行吸痰（确定频率或根据要求），但要测量最大深度（下至隆突后回退1cm，并记录距离） 气道湿化（必要时使用加热加湿器） 床头抬高30°，在移动患者和改变其体位时注意保持头与躯干同轴 检查呼吸管勿压在气切口上 随后的护理： 如果渗出（出血或脓液），则每天或甚至频繁地更换固定装置 每天检查疤痕 用等渗盐水清洗

4.2 推荐气管切开患者进行气道湿化(专家意见)

原理

目前并没有关于ICU内接受气切术患者气道湿化的数据。对于ICU内气切后需要氧疗的患者，未进行气道湿化会导致气切套管阻塞。2014年的英国指南建议所有接受气管切开的患者都应考虑气道湿化。气道湿化特别适合于通气支持和支气管分泌物过多的患者。

目前尚无研究确定在ICU中接受机械通气的气管切开患者应首选哪种气道湿化方法。只有两项研究评估了气管切开术患者不同加湿系统（加温湿化器或湿热交换器）对呼吸机相关肺损伤发生率的影响。他们的结果是不一致的。第一项研究中，每组185例患者，研究发现仅有11例气管切开的患者无任何特定系统气道湿化。第二项研究仅比较了15例和16例气管切开的患者，结果显示加温湿化器组呼吸机相关性肺损伤发生率显著下降。

4.3 在ICU中不应常规更换气切套管(专家意见)

原理

没有研究气切套管更换频率和肺部疾病发生率的文献。一项对气管切开长期住院患者前瞻性研究发现，每两周更换一次套管时，肉芽组织的发生率降低。一项单中心非随机前瞻性研究显示，在气管切开术后的第7天，气切套管的更换与营养和言语更快恢复相关。作者估计这是气管套管型号逐渐减小的原因。他们没有报道与气管套管更换相关的并发症。

在美国ICU的一项实践调查中，80％的气切套管常规更换，但具有相当大的变异性。荷兰一项实践调查发现，60％的科室从未更换过气切套管。

比利时肺病学会和比利时心胸外科协会的指南建议，只有在有特殊适应症的情况下才更换气切套管。英国重症监护协会建议每隔7-14天更换一次没有内套管的气切套管，每30天更换一次带有内套管的气切套管。在外科气管切开术后不少于4天以及经皮气管切开术后7-10天应进行换管。 其后，换管的频率需根据患者个体情况来决定。

欧洲指令（European Directive ）主张每30天更换一次医疗设备。 一项研究显示，使用气切套管30天后，58％患者的气道管壁发生结构改变。在ICU，气切套管早期的更换与套管移位和呼吸骤停风险相关。

总之，气切套管的更换必须以临床考虑为指导，特别是在疑似局部感染、出血或减小气切套管口径，以及方便病人说话的情况下考虑。

5. 拔气管套管

5.1 ICU应该有一个多学科的拔管方案(专家意见)

5.2 当病人存在自主呼吸时，气切套管气囊可能需要放气(GRADE2+/强烈同意)

原理

许多观察性研究和前后研究得出结论，使用撤机方案可缩短撤机时间并降低气切套管拔出失败率和并发症的发生率。在一项对195例患者进行的单中心随机对照试验中，一旦患者与呼吸机断开并气囊放气，能减少拔管失败，缩短械通气的撤机时间，并减少与气管切开术相关的并发症。

这种由使用气管切开术的ICU团队所有成员编写和常规应用的多学科共识性方案至少应定义如下内容（图1）：既往神经系统检查和咽喉部检查，参与气切套管拔出的医务人员和辅助人员，拔管所需的设备，拔管后立即及随后的监测以及拔管后如果发生呼吸窘迫所需设备的类型和所处位置。

图1. 与指南5.1相关的内镜方案

5.3 应在拔管时或之后进行咽喉检查(GRADE2+/强烈同意)

原理

一些前瞻性对照研究考虑到ICU患者拔管期间或之后是否需要进行咽喉检查，或者是否需要常规纤支镜检查。一项前瞻性观察研究表明，ICU医师拔管后，与常规吞咽功能评估（Evans蓝染色试验）相比，常规行喉-气管内镜检查存在益处。在此100例神经系统疾病患者队列中，内镜评估使27例临床预测评估撤机失败的患者撤机成功。再次插管率为1.9％。拔管后咽喉部检查包括连续进行的三方面评估：唾液淤积与隐匿性误吸，自主吞咽，喉部敏感性，这些评估在吞咽试验（糊状物和液体试验）前完成。没有通过前三种评估的患者很难完成后续的吞咽试验。

其他前瞻性、观察性非比较研究已证实：1）长期气管切开通气患者的吞咽功能障碍发生率较高; 2）当气管切开延长或拔管延迟时，患者ICU住院时间以及误吸与咽喉损伤的风险会增加（完）。

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