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1.前言 一个癌症分期系统应该是清晰明确，容易使用的，而且它应该能为预后和治疗提供重要的信息。第一代的FIGO妇科癌症分期系统仅仅是根据查体发现的病变范围，以及一些术中所见情况制定的。随后，越来越多的妇科癌症开始使用手术分期，FIGO分期系统也随之进行了一些修改，对大多数的妇科癌症来说，修改后的分期系统既有手术学上的评估，也有组织病理学上的考量。尽管分期系统发生了这些变化，但癌症分期系统的基本原理及目的是不变的。 癌症在发生发展的过程中癌细胞会发生一系列的变化，理解这些变化有助于更全面的对肿瘤进行分类并更好的判断它的预后。在过去，基因测序很昂贵，而且找到会促进肿瘤进展的变异也很费时费力，而现代的技术则可以高通量的生成数据，这就使系统性的分析DNA，RNA以及蛋白质变得更为可行。我们现在可以在病人进行手术或其它治疗时获取其血液和肿瘤标本来进行基因及分子研究了。当前，这种基于基因组学和蛋白质组学平台的分类系统是可行的，它并发症更少，既能为预后判断提供重要信息，又能预测病人对靶向治疗的反应。本文章主要讨论了在过去的十年中所发现的与妇科癌症有关的分子异常，未来的妇科癌症分期系统理应考虑到这些新的发现。 2.卵巢癌 2.1分类 Shih和Kurman[1]根据卵巢癌的基因学和组织学特点将卵巢癌分成了两型。Ⅰ型卵巢癌（包括低级别浆液性癌，内膜样癌，透明细胞癌，以及粘液性癌）通常来源于癌前病变，生长缓慢。Ⅱ型卵巢癌（主要是高级别浆液性癌）则会在获得诊断时已处于晚期病变并已发生转移，而且Ⅱ型卵巢癌常常有p53的突变。Prat等人[2]提出来一种含有五个亚型的分类系统，其中包括高级别浆液性癌（HGSOV），低级别浆液性癌（LGSOv），内膜样癌（EOv），透明细胞癌（CCOv）,以及粘液性（MOv）癌。每种亚型的癌症在发生发展过程中都会有不同类型的分子变化，因此它们会有不同的癌前病变，播散模式，预后特点，并对辅助治疗具有不同的反应。目前，在对各个亚型进行诊断时主要还是依靠形态学的评估，但也可以采用一些免疫组化指标，这些指标包括：Wilms肿瘤蛋白（WT-1），雌激素受体（ER），肝细胞核因子（HNF）1β，癌胚抗原125（CA125），以及Ki-67（表1）[3]。由于越来越多的研究在检测分子通路的异常，研究者们也在尝试找到每个亚型的特征性的基因表达谱（表1）。由于不同亚型在形态学特征以及基因表达谱上存在着一些交叉重叠，因此目前还没有一致性的意见来建议应常规采用何种检查以对卵巢癌进行精确的分子分型。 2.2修复通路的同源重组 在细胞DNA受损时通常会有DNA双链的断裂，而抑癌基因BRCA1和BRCA2的先天性和后天性突变都会破坏细胞修复断裂的DNA双链的能力（同源重组）。在HGSOv中有超过50%的病例会有BRCA通路的失活。研究者在对390例卵巢癌标本进行评估后发现，HGSOv和非HGSOv对于13个同源重组DNA修复基因具有相同的变异率。有这种变异的病人其总体生存期更长，对铂类化疗药更敏感[4]。在缺乏同源重组修复基因的细胞中，聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂可以诱导DNA双链的断裂，从而引起细胞的基因组不稳定以及细胞的死亡。因此，目前有研究者正使用该药物治疗有BRCA1和BRCA2变异的肿瘤[5]。所以，明确BRCA状态是很重要的，因为它符合癌症分期的基本原理。既可以将病人分成具有不同预后情况的亚组，又可以判断病人对化疗药以及靶向药物PARP抑制剂的治疗反应。 2.3KRAS/MAPK通路 KRAS和BRAF变异是LGSOv亚型卵巢癌特征性的基因改变，它们又会引起“丝裂原活化的蛋白激酶（MAPK）通路”的活化[3]。虽然LGSOv的侵袭性相对小一些，但它们对以铂类为基础的化疗方案反应率略低一些。MEK抑制剂可以下调MAPK 通路中的关键性的酶，因此很有希望被用于LGSOv以及其它有MAPK通路变异的肿瘤。临床前研究以及其它几个临床试验已经在评估MEK抑制剂在卵巢癌及其它一些妇科癌症治疗中的效果[6]。因此，找出有MAPK通路变异的癌症病人是很重要的，因为这些病人或许可从毒性更小的MEK抑制剂和其它的靶向治疗中获益。 2.4血管内皮生长因子 对于癌症的生长和转移来说，血管生成是一个重要且必不可少的过程。在卵巢癌当中，血管内皮生长因子（VEGF）的量与病人的预后或临床结局无关。贝伐单抗是一种单克隆抗体，它可以灭活VEGF。虽然VEGF与卵巢癌病人的预后无关，但也有大量的研究探讨了贝伐单抗的作用，并证明贝伐单抗在原发性或复发性卵巢癌的治疗中可发挥重要的作用。与单用化疗相比，对于原发性卵巢癌病人来说，化疗加贝伐单抗的治疗仅能轻度的延长无进展生存期。但是Gourley等人[7]研发了一种有63个基因指纹的生物标志物，该标志物可以将贝伐单抗有反应人群与贝伐单抗无反应人群区分开来。临床前研究也探讨了低剂量VEGF2抗体在改善肿瘤微环境中的作用，在使用低剂量VEGF2抗体后肿瘤微环境可呈现出一种免疫刺激性的表型，其中会有更多的CD8+T淋巴细胞的浸润[8]。目前，有研究在探讨使用低剂量贝伐单抗联合癌症疫苗在治疗乳腺癌和卵巢癌中的作用。研究者们正在寻找有用的生物标志物以指导抗血管生成药物的应用[9]。如果我们想安全有效的使用这种既昂贵又有一定毒副作用的药物，就需要准确的找出哪些病人可能会从这种靶向治疗中获益。 2.5癌症干细胞标志物 尽管卵巢癌在刚使用细胞毒性化疗药物的时候都会有较高的反应率，但是它的复发率还是很高。目前关于这些癌症复发的分子机制仍不清楚，但是有一个理论认为在原发肿瘤当中存在着癌症干细胞。尽管癌症干细胞在原发肿瘤当中只占很小的比例，它们却对化疗药物明显抵抗并能迅速生长，因此它们可以再生出肿瘤并最终导致癌症的复发，这种复发的癌症往往会对既往的化疗药物发生抵抗。找到敏感的卵巢癌干细胞生物标志物将有助于判断卵巢癌复发的风险以及病人的预后。研究者们正在评估CD44，CD117，以及CD133是否是卵巢癌干细胞的标志物，以及它们是否可作为靶点来进行针对化疗抵抗性癌细胞的治疗[10]。找到癌症干细胞对预测病人的治疗反应以及判断肿瘤的生物学行为可能会非常有用。 2.6卵巢癌的基因图谱 癌症基因组图谱（TCGA）研究网对489个HGSOv癌症病灶的mRNA进行了分析，并发现96%的病例中都有p53的突变[11]。虽然p53突变在卵巢癌的发生发展中发挥着重要作用，同样重要的是，我们要注意到并非所有的p53突变都是一样的，我们仍需进一步的研究来探明不同类型的p53突变所具有的不同的预后意义。现在已经有了抗突变型p53的药物，而且也有研究在探讨该药物在p53突变型癌症中将突变型p53逆转成野生型p53的能力[12]。在以后的研究中，明确p53是否突变及其突变的类型可能会非常有用，因为这不仅可以帮助判断预后，而且也可能有助于判断病人是否会对抗变异型p53的治疗的发生反应。研究者们同样也使用了TCGA中HGSOv病人的数据来分析化疗敏感与化疗不敏感病人之间在基因表达谱以及启动子甲基化谱上存在的差异[13]。我们仍需要利用基因组以及蛋白质组学平台对大量的卵巢癌病人进行表达谱分析，从而明确不同类型的p53变异对于预后的意义，以及其它一些发生率虽低但仍有统计学意义的突变基因在预后上的意义。
3.内膜癌 3.1分类 1983年时Bokhman首次对内膜癌进行了分型[14]。他依据病人的特征，肿瘤的组织学特点，肿瘤的临床特征，以及病人的生存期将其分成了Ⅰ型和Ⅱ型。今天的病理学家会根据肿瘤中腺体的结构和胞核的分化程度来判断肿瘤的组织学形态和肿瘤的级别（1：高分化；2：中分化；或3：低分化）。通过对不同的组织学类型进行基因表达谱分析，我们现在知道这些肿瘤在发生发展的早期阶段具有不同的驱动性变异。在内膜样内膜癌（EECs）和非—EECs（浆液性癌和透明细胞癌[CCCs]）中引起癌症发生发展的关键性的变异基因是不一样的。当然，由于有时内膜样癌也会进展成为非内膜样癌，所以这两种类型内膜癌的基因表达谱之间也存在一定程度的重叠[15]。 对于EECs来说，除了那些常见的变异，如PTEN，CTNNB1，KRAS，FGFR-2，ARID1A，以及PIK3CA，EECs还会表达雌激素和孕激素受体，并具有微卫星不稳定性。EECs的表现，临床进展，以及预后情况也会因为肿瘤级别的不同而有所不同。Catasus等人[15]认为一些高级别EECs可能与浆液性癌有大量的重叠。低级别EECs更常出现PTEN，KRAS，以及CTNNB1（beta-catenin）变异，而高级别EECs则更常有p53和PIK3CA的变异[3,15]。现在，我们就来讨论一些在内膜癌中可用作靶向治疗靶点的信号通路及其相关的靶向治疗。 3.2PTEN-PI3K-AKT-mTOR通路 抑癌基因PTEN以及癌基因PI3KCA的变异会直接导致抗凋亡通路PI3K-AKT的活化。PTEN变异多见于低级别EECs当中，PTEN蛋白表达缺失之后会引起PI3K-AKT通路的上调，以及细胞对凋亡发生抵抗，因此在EECs中PTEN发生变异预示着病人的预后会更差一些[15]。PIK3CA变异则更多见于高级别EECs以及混合性组织学类型的内膜癌当中。当前已有一些临床前研究和临床试验正在探讨PI3K/AKT/mTOR抑制剂的作用[16]。尽管在Ⅱ期临床试验当中mTOR抑制剂单药治疗只有轻微的效果，但是当它与化疗药，或其它的抗血管生成或抗MAPK靶向药物联用时效果似乎更明显。遗憾的是，病人对PI3K-，AKT-，或mTOR-抑制剂的治疗反应似乎与PTEN的变异情况或磷酸化的下游靶点（AKT，mTOR，S6）的表达情况无关。因此，我们必须继续去寻找可以预测病人对这些靶向治疗反应率的生物标志物。 3.3KRAS-MAPK通路 变异的KRAS GTP酶蛋白可以上调MAPK通路的活性并可与PIK3CA蛋白结合，后者会引起PI3K-AKT-mTOR通路的活化。KRAS变异多见于EECs中，很少见于非EECs中，并与更长的无进展生存期相关[17]。对单药应用MEK抑制剂或将其与PI3K/AKT/mTOR抑制剂联用的临床前研究显示出了一个较好的结果，而且目前还有一项临床试验正在进行当中，该试验将会评估MEK抑制剂曲美替尼单药应用时或与AKT抑制剂联合应用时的临床效果。 3.4酪氨酸激酶受体 酪氨酸激酶受体（TKRs）属于一种跨膜糖蛋白，可被各种生长因子所活化。在内膜癌的发生发展过程当中重要的TKRs有HER2（Erb-B2），EGFR（Erb-B1），FGFR2，以及VEGF。 3.4.1HER2 HER2/neu蛋白的高表达常见于子宫浆液性乳头状癌（UPSCs）当中，可通过活化PI3K-AKT-mTOR和MAPK通路促进细胞的增殖，分化和迁移。HER2/neu RNA升高及其相应蛋白的高表达是一种理想的标志物，因为它既能判断预后，又能预测病人对化疗药，PI3K和mTOR抑制剂的反应率[18]。曲妥珠单抗和帕妥珠单抗是两种针对HER2受体的单克隆抗体，它们已获批可应用于HER2-阳性的乳癌病人的治疗当中。目前也有研究在探讨这两种药物在HER2-阳性UPSCs当中的疗效如何。 3.4.2表皮生长因子受体 EECs（低级别和高级别）以及UPSCs当中都可见到表皮生长因子（EGFR）的高表达[18]。EGFR活化会引起包括PI3K-AKT-mTOR和MAPK通路在内的多条胞内信号通路的活化。在关于晚期内膜癌的Ⅱ期临床试验当中，EGFR抑制剂吉非替尼和厄洛替尼并未改善病人的生存期，而且病人对该药的反应率也与EGFR的过表达情况无关[19]。拉帕替尼是一种针对EGFR和HER的双重抑制剂，针对它的Ⅱ期临床试验找到了一个新的EGFR突变位点，有一例病人有该位点的变异，并且出现了客观性的肿瘤缓解[20]。目前仍需进一步的研究来证实是否可用该突变位点来预测病人对拉帕替尼的反应率。 3.4.3 FGFR2 该癌基因的突变更多见于低级别的EECs当中，但它与病人对化疗药物的抵抗性有关，也与病人较差的无进展生存期和总体生存期有关[17]。临床前研究显示当FGFR2抑制剂PD173074与细胞毒性化疗药物联用时会对凋亡产生协同性的作用[19]。在一项Ⅱ期临床试验当中，用布立尼布或尼达尼布治疗复发性内膜癌分别在30%和22%的病人当中产生了大于或等于6个月的无进展生存期[21,22]。 3.4.4血管内皮生长因子 和卵巢癌一样，目前在学术界尚无一致性的意见能肯定在内膜癌中VEGF的过表达会与预后相关或是能用来判断病人对血管生成抑制剂的反应性。虽然在复发性内膜癌当中，单药应用贝伐单抗只有较小的反应率，但它与mTOR抑制剂西罗莫司联用时却可以提高反应率，当然，联用时药物的毒性也会更大一些[23]。Ⅱ期临床试验正在评估贝伐单抗联合细胞毒性化疗药物在晚期内膜癌治疗中的有效性和毒副作用。联合用药可能更加昂贵而且可能毒性更大，因此，未来的研究应关注于寻找有效的生物标志物来预测病人对抗血管生成药物的反应性，这样就可以针对性的只对可能获益的病人进行这种治疗了。 3.5在内膜癌中进行基因表达谱分析 以往根据临床病理特征，内膜癌可以被分成两型（Ⅰ型和Ⅱ型），而2013年对内膜癌进行的TCGA合作研究则根据内膜癌的基因表达谱作出了四型分型：（1）POLE超突变型；（2）微卫星不稳定高突变型，这对应于组织病理学上的Ⅰ型内膜癌；（3）低拷贝数型（CTNNB1变异型）；以及（4）高拷贝数型（Tp53变异型），这对应于组织病理学上的Ⅱ型内膜癌[24]。虽然2型和3型涵盖了绝大部分的EECs，4型主要是浆液性癌，仍有约25%的高级别EECs的基因表达谱与浆液性癌类似，所以需要重新归类。即便不同亚型的分子基因学结果之间直接存在着一定的重叠，不同的分型与预后之间还是存在着相关性的。新的POLE超突变型占了全部内膜癌（Ⅰ型和Ⅱ型）的7%，其主要特点是POLE基因发生了变异，这是一种重要的DNA复制和修复基因。POLE变异预示着病人会有较好的预后，而对于高级别肿瘤来说尤其如此。在另外一项对535例EECs进行的研究中，POLE变异占了5.6%（70%是高级别EEC），这类肿瘤当中不会有存在遗传性微卫星不稳定基因型的肿瘤，而后一型内膜癌当中也不会有POLE变异型肿瘤 [25]。因此，分出POLE超突变型肿瘤既可以为预后提供信息，又提示无需对这部分肿瘤病人进行Lynch综合症的筛查。 4.宫颈癌 在世界范围内宫颈癌是发病率和死亡率最高的妇科癌症。有大量的研究正在寻找有效的生物标志物，希望它们能预测哪些侵袭前病变会向侵袭性病变进展，也希望它们能预测侵袭性宫颈癌的预后和治疗反应。 4.1增殖方面的标志物 晚期以及转移性宫颈癌中可见到诸如p16，p53以及Ki-67指数等增殖标志物，但研究者们并未证实这些标志物可作为独立的生存期预测指标，这是因为几乎所有这类病人最终都会死于该病。但是，在检测有临床意义的侵袭前病变（CIN2，CIN3，以及原位腺癌）方面，p16和Ki-67 免疫组化阳性比高危HPV检测具有更高的敏感性和特异性[26]。或许应该将p16和Ki-67IHC检测加入宫颈癌的筛查当中，它们能协助临床医生找出并治疗那些最有可能进展为侵袭性宫颈癌的侵袭前病变。 4.2可预测癌症期别及其预后的生物标志物 在宫颈癌中血管生成标志物如HIF-1α和VEGF的高表达与病人较差的预后有关。HIF-1α的表达促使癌症细胞在低氧和低营养的环境中也能继续增殖和转移，而HIF-1αIHC强阳性则预示着这部分宫颈鳞癌（SCC）和腺癌的病人会有较差的预后[27]。虽然绝大多数宫颈癌病人HRHPV都是阳性的，但事实上HPV阴性病人的复发和死亡风险更高[28]。血清生物标志物SCC抗原升高的病人在FDG-PET扫描上会有更高的淋巴结转移率和晚期病变的发生率，该信息可能有助于对病人进行个体化的治疗[29]。 4.3可预测治疗反应的生物标志物 低氧性的肿瘤环境会阻止HIF-1α蛋白的降解，并会增加病人对化疗和放疗的抵抗性[27]。因此，HIF-1α高表达的病人可能会对初始的化放疗发生抵抗，但仍需要有更多的研究来证实该理论。在一个系统回顾研究当中，EGFR/HER2以及COX-2 IHC阳性的病人会对化疗和/或放疗发生抵抗[30]。两个大样本的队列研究显示，在接受初始放化疗治疗的宫颈癌病人当中，EGFR高表达或与HER2共表达的病人会有较差的无进展生存期和总体生存期。COX-2与血管生成，凋亡抵抗，放疗抵抗等都有关系。这使得COX-2成为一个有吸引力的靶点，而临床前研究也显示了COX-2抑制剂可以改善宫颈癌病人的放疗反应。 4.4未来的宫颈癌生物标志物 大样本的队列研究已经检验了诸如高危HPV检测以及p16和Ki-67IHC指数评分作为生物标志物的作用，并且将很快被写进宫颈癌侵袭前病变的筛查和治疗指南当中。还有其它许多的生物标志物在预测复发风险以及在预测病人对化疗和放疗的反应方面具有潜在价值，但由于缺乏大样本的前瞻性数据，它们目前尚不能应用于临床实践当中。未来的研究应尝试去证实这些候选生物标志物在预后方面的价值，它们包括细胞周期调节因子（p16，p21，p27，cyclinA/D/E），受体酪氨酸激酶（EGFR，HER2），转移或干细胞标志物（CD44，组织蛋白酶），以及凋亡标志物（p53，Bcl-2，Bax）。 5.外阴癌 由于绝大多数关于外阴癌生物标志物的研究都只有较少的病例，所以准确的评估生物标志物在外阴癌预后当中的价值是一件困难的事情。那些曾在宫颈鳞癌当中评估过的生物标志物现在又被放在了小样本的外阴癌当中进行评估。与宫颈鳞癌一样，在外阴鳞癌当中p16，p21，VEGF，CD44，EGFR，以及HER2这些生物标志物可能也与临床结局相关[31]。在一项有25例外阴癌的研究中，高水平的VEGF表达与较差的病人预后相关，但由于该研究的样本量太小，所以并未进行多因素的分析[32]。由于外阴癌的发病率这么低，开展评估抗血管生成药物和其它靶向药物治疗效果的临床试验也是很困难的。 有一些小样本的研究分析了高危型HPV与外阴癌预后之间的关系，但是与宫颈癌不同的是，它们所报道的数据相互矛盾。大多数的数据显示HPV与预后之间并无明显的相关性，但另外一些研究则显示HPV阳性的外阴癌病人比HPV阴性的外阴癌病人有更好的临床结局[31]。 约50%的外阴癌当中都会有基质金属蛋白酶2（MMP-2）这种生物标志物的表达，而且，与侵袭前病灶相比，侵袭性病灶中MMP-2的IHC强度更高[33]。在一个对75例外阴癌所做的多因素分析中，在对肿瘤体积，浸润深度，病人年龄等因素进行校正之后，MMP-2IHC阳性病人有更短的生存期[34]。当MMP-2的表达量超过50%时，病人的5年总体生存期会显著性的从72.3%降到40%。甲磺酸萘莫司他是一种针对MMP-2的合成性抑制剂，有一些针对外阴及头颈部鳞癌的临床前研究评估了它的作用[35]。萘莫司他降低了外阴癌细胞系的增殖速率，但它并未引起细胞的死亡，也未降低荷瘤小鼠中肿瘤的体积。 原创文章，转载请注明出处！ |
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