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专家简介 郑法雷，北京协和医学院内科教授、博士生导师，北京协和医院肾内科主任医师，曾任北京协和医院肾内科主任。中华医学会肾脏病分会常务理事、中华医院协会血液净化分会副主任委员、华北地区肾病协作组主任委员（组长）、北京肾病学分会名誉主任委员、北京医师协会理事。历任九三学社中央委员兼中央医药卫生委员会副主任委员、主任委员，北京市委常委，中国医学科学院基层委员会主任委员，及全国青联委员、常委。第八、九、十届全国政协委员。《中国血液净化杂志》常务副主编，《中国中西医结合肾病杂志》副主编，《国际老年肾脏病和泌尿科杂志（英文版）》《中华内科杂志》《中华肾脏病杂志》《中华糖尿病杂志》《中华老年医学杂志》等多本杂志的编委。 擅长治疗急慢性肾脏病，尤其是慢性肾功损害及并发症、肾小管间质肾病、药物性肾病、高血压肾病及肾小球病变等，研究重点为慢性肾病代谢紊乱与营养治疗、肾间质纤维化机制与干预、肾小管病变及药物肾毒性等方面。承担并圆满完成国家自然科学基金项目、北京自然科学基金项目、科技部多个攻关研究项目，以及原卫生部、医科院等有关的科学基金项目。曾获国家科技进步二等奖、中华医学奖二等奖、中国医学科学院科研二等奖等。发表论文300余篇，主编专著3部，主译1部，并参与30部专著的编写。 当今，大众对自身的健康越来越重视，但肾病的发病率依然居高不下。目前，我国每10个成年人中就有1 名慢性肾病患者，其中有1%～3%的慢性肾病患者将转为慢性肾功能衰竭的终末期患者（即尿毒症患者），他们需要接受持续透析或肾脏移植治疗，给家庭及社会带来沉重的负担。每年3月份的第2个星期四为“世界肾脏病日”，适逢第13个“世界肾脏病日”来临之际，我刊专访了北京协和医学院内科郑法雷教授，请他为大众普及一下尿毒症的相关知识，以提高社会大众对肾脏疾病的认识和重视。 尿毒症——肾功能衰竭的终末期尿毒症是肾功能衰竭的终末期的俗称，它不是一个独立的疾病，而是各种肾脏疾病到晚期，即肾功能衰竭进入终末阶段后出现的一系列临床表现所组成的综合征。尿毒症也称尿毒血症，顾名思义，是指由尿中的“毒素”蓄积在机体血液中所引起的病症。正常人体可以通过肾脏产生尿液，将体内的“毒素”如代谢产生的废物、毒素和过多的水分排出体外，而尿毒症患者由于肾功能衰竭，肾功能只剩下正常肾功能的10% 或更低，肾脏缺乏足够能力将这些“毒素”排出去，使得这些“毒素”蓄积在人体血液中，造成机体出现一系列病变。需要注意的是，尿毒症并不是一蹴而就形成的，而是在引起肾脏损伤的各种原发疾病的基础上，肾脏受到了实质性损害，肾功能逐渐减退、衰竭，最终进入尿毒症期。 尿毒症的表现因人而异郑教授谈到，尿毒症患者在临床上早期没有什么独特的表现，其首发症状也不一致，但机体的各个系统几乎都会无一例外地受到侵害，只是出现的早晚和病情的严重程度会因人而异。临床上出现频度比较高、更常见的病变是全身状态的改变，如面色差、总是感觉疲惫、四肢乏力、嗜睡等；消化系统的改变，如食欲低下、消化不良、恶心呕吐等；血液系统的改变，如肾性贫血；呼吸系统的改变，如胸闷、气短、气促，严重时可出现肺水肿、胸腔积液等；神经系统的改变，如头昏、头痛、理解力和记忆力减退、肢体麻木和感觉减退，严重时可出现尿毒症性昏迷和癫痫发作；骨骼系统的病变，如肾性骨病，又称肾性骨营养不良症，早期并无特殊表现，仅仅为腰酸，容易抽筋，随着病情加重会出现纤维性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症；心血管系统的病变，如尿毒症性心包炎、尿毒症性心肌病，此外由于机体出现水、电解质的代谢紊乱、酸碱紊乱、高钾血症，严重时可导致心律失常、心跳骤停、猝死，心血管并发症是造成尿毒症期患者死亡的首位原因。 郑教授在此提醒，这些疾病症状在年龄上并没有太大的差别，虽然老年人感觉变迟钝，对身体出现的变化不敏感，但由于没有了工作和学习上的压力，一旦身体出现不舒服，有时间及早去医院就诊，因此不容易误诊或漏诊；而中、青年人工作和学习压力很大，再加上对自己身体的盲目自信或不重视，有症状时不及时或没有时间去医院及早检查，反而容易贻误病情。 糖尿病、高血压已成为老年尿毒症患者的主要病因郑教授提到，临床上老年人尿毒症的患病率要比年轻人高得多。这是因为随着年龄的增长，肾脏的结构渐渐发生改变，肾功能也会随之减退，而且随着高血压病、糖尿病、高尿酸血症等慢性疾病在老年人群中的高发，这些疾病往往会促进或加重肾脏功能的减退。在美国尿毒症透析人群的病因中，糖尿病和高血压占到压倒性的优势，糖尿病占到病因的近50%，而高血压占到30% 左右，肾炎所占比例不到10%。而目前报道中国尿毒症透析人群的病因，虽然肾炎依然排在第一位，但糖尿病所导致的尿毒症已十分接近肾炎，而且该比例还在持续上升，尤其在大城市及老年患者为主的大型医院如北京协和医院、北等，糖尿病已成为老年尿毒症患者的主要病因。在此，郑教授强调，糖尿病慢性并发症严重威胁患者生命绝对不是一句空话，要重视糖尿病肾病等并发症的防治。 尿毒症透析，并不是越早越好郑教授指出，提到尿毒症的治疗，很多人第一选择就是透析治疗，认为越早透析效果越好，这种观点是不对的。我们首先要考虑调整患者的饮食和生活方式，其次是原发病和各系统并发症的药物治疗，如控制好血糖和血压等原发因素、改善食欲、纠正贫血和骨质疏松等并发症，最后才是替代治疗，如透析或肾移植。目前，透析治疗如血液透析和腹膜透析依然是缓解患者症状的有效手段，业界认为透析治疗的相对指征是肾小球滤过率每分钟为8～10毫升，绝对指征是肾小球滤过率每分钟小于6毫升，对于晚期糖尿病肾病患者可适当提前到肾小球滤过率每分钟为10～15毫升的标准。 虽然透析治疗能够延长尿毒症患者的生存寿命，但郑教授在此强调，不主张慢性肾衰患者过早透析，患者刚到尿毒症边缘，就急急忙忙选择透析治疗，反而会造成患者生存寿命的缩短。这是因为透析治疗只是缓解症状，不能根治，虽然当前透析技术和材料都有了不同程度的提高，但透析技术本身还存在一定的缺陷，长期透析会对尿毒症患者的身体器官造成某种损害，甚至有时患者透析一段时间后会出现长期少尿或无尿的情况，患者多喝一杯水，都要担心急性心力衰竭的发生。当然，时机也不是越晚越好，应在医生建议下选择合适时机开始透析治疗，避免透析时机过晚，出现严重并发症或生命危险。 重视营养，提高患者生活质量由于种种原因，尿毒症透析患者营养不良发生率很高，明显的营养不良可造成患者贫血加重、免疫力下降、感染及多系统并发症发病增多，严重影响患者的生活质量，使得患者长期存活率降低。因此，采取综合措施来改善患者的营养状况得到临床极大地重视。 郑教授谈到，对于透析前的慢性肾衰患者，蛋白摄入量需要严格控制，一般为每公斤体重每天0.6～0.8克，不宜过低，更不是越低越好。透析后的尿毒症患者蛋白摄入量无需严格限制，一般要求每公斤体重每天至少在1克左右，在欧美国家，这个数值要求在1.2克左右。此外，饮食还要保持适当的动物蛋白和植物蛋白比例。一般来说，鸡蛋、牛奶、肉类等动物蛋白一般属于高生物价蛋白，即蛋白被机体利用的程度高；而植物蛋白的生物价多数需要区别对待，如黄豆、荞麦等粗粮中植物蛋白的生物价与鱼、虾、肉等相似或略高，也属于高生物价蛋白，大多数主食类粮食的生物价也与肉类接近或稍低。但不强调饮食必须摄入高生物价蛋白，一般要求保证足够的动物蛋白（50％或稍多），以保证充足的必需氨基酸摄入，但植物蛋白比例也不宜过低，因为植物蛋白，尤其是豆类蛋白具有保护肾功能的作用，而蔬菜、水果也能补充机体其他必需的营养物质。举例来说，根据国人的饮食习惯，如一位70公斤体重的透析前肾病患者，每天1枚鸡蛋、1杯牛奶或酸奶（200毫升）、1～2两肉、2两豆腐或蘑菇，再加上主食中的蛋白就可以满足机体一天对蛋白的需要了。而对于透析患者，就不需要严格限制蛋白摄入量了。 同时，透析患者还需要摄入足够的热量，应以碳水化合物为主，同时保证适量的脂肪，包括多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸（两者比例大于1～2）。透析患者要严格限制钠、钾、磷的摄入，定期检测血清铁、锌的浓度，及时给予补充。注意补充维生素B6、活性维生素D3、肉碱（左旋-卡尼丁）。若是患者不能自主进食，给予特殊营养途径，如鼻饲、肠道外营养等方式。 保护肾功能，维护肾健康郑教授告诫大家，虽然尿毒症患者90%以上的肾功能已被损害，但是依然需要重视保护体内的残余肾功能，仅存的10%以下的肾功能对延长患者的生存寿命依然非常重要。尿毒症患者应注意控制好原发病因，纠正各种并发症如贫血、骨质疏松等症状；规范用药，避免肾毒性药物的伤害；日常注意防寒保暖，防止感冒，减少机体感染的发生；适度运动，避免活动剧烈，选择适合自己的方式，如慢走、打太极拳，尽量不去游泳，防止呛水入肺，引起肺部感染。 对于正常人，先要从引起肾脏疾病的源头抓起，如维持血压、血脂、血糖、血尿酸正常水平；及时控制感染，如患了扁桃体炎、牙周炎及时治疗，避免波及肾脏，演变为慢性肾炎。对于轻度肾病的患者，更要注意保护自己的肾功能，避免或减缓向重度肾病发展。 |
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