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【讲者简介】 马新童，男，中医全科副主任医师，北京中医药大学临床特聘教授，马新童中医传承工作室、马新童中医研究院创建人。对历代各家中医经典著作进行了广泛研究，熟谙《伤寒杂病论》现存各版本和历代各家注本，尤其多年潜心研究桂林古本《伤寒杂病论》，深得其精诣，主要研究方向：中医经典的系统研究与临床应用。在二十多年的临床实践中形成了“天人地合参，神气形同调，病脉证并治”的独特学术思想体系，强调“临证观象”、“中观正见”，擅长结合现代疾病特点灵活运用古方，尤其通涩和三法治疗心脑疾病、体质状态调整方、调神开心汤、肿瘤系列方等有独特之处。 现任世界中医联合会青年中医培养工作委员会副会长，深圳经方协会名誉会长，北京市中医药文史研究会学术一部主任，中医协会皮科分会理事，深圳颐仁中医基金会首席顾问，山东威海市文登区首席中医健康顾问，特邀在博爱堂、葆德堂、孔医堂以及威海市文登区限号出诊。 阳旦演绎 · 中篇（一）  各位国医学馆的同仁们大家晚上好，我们又相约来学习阳旦演绎-中。明.裴一中《言医序》中所言：“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！医，故神圣之业，非后世读书未成，生计未就，择术而居之具也。是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。” 仲景小建中汤原文指征中所言：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”那么在此方当中甘草（炙）二两，生姜（切）三两，而在《血痹虚劳病脉证并治篇第六》中讲：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”这里的炙甘草是三两，生姜变成了二两。那么在桂林古本《伤寒杂病论》当中，小建中汤在《辨妇人各病脉证并治》中“妇人腹中诸病痛者，当归芍药散主之；小建中汤亦主之”，这里的小建中汤中甘草和生姜皆是三两，我个人认为这个小建中汤也罢，桂枝汤也罢，如果说甘草和生姜的量都是三两，我们去看整个方子就非常有趣了。桂枝在南方，芍药在东方，生姜在西方，甘草在北方，大枣在中央。十二枚大枣刚好对的是十二经，刚好是对的四隅位，每一隅位各是三枚，那么刚好是一个非常完美的圆。 我们大家请看，桂枝汤与小建中汤的图解：我们看桂枝三两（在南方），大枣十二枚在中央，芍药三两在东方，生姜三两在西方，炙甘草我这里写的二两，在古人的版本当中有二两和三两之分。如果是三两就是我刚才讲的，那就非常有趣了，我们讲土隅四位，土隅于东南、西南、西北和东北这四位。那么呢，各是三枚，刚好是十二枚。整个的方子就是一个圆，圆里面又寓了方。那小建中汤呢？刚好倍了芍药，加了饴糖。我们为什么要去画图反复地推演，我们就是想知道这个制方者（制方）背后是什么东西？制方者是怎么去运用什么样的原理来制的这个方？如果说我们知道了古人是如何真正制方的，比我们会用一个方子（更有益处）或者说能更好地用这个方子，更好地理解这个方子，它的出处以及它的应用范围有莫大的帮助。因此我把图画出来也是抛砖引玉，想请大家能够逐步从研究这个方子，研究这个方证，到研究它的气化过程一直研究到这个方子是如何制定的？它是用什么样的原理来进行制定的？
那么下面我们就讲小建中汤治疗一些疾病的实际案例。通过案例我们先学会它怎么去运用。我们用小建中汤来治疗胰腺Ca腹痛的案例。此病人呢，胰腺体占位性病变，考虑胰腺Ca，脾动脉受侵，肝多发囊肿，肾囊肿等等，这是西医的一个检测。而我们中医呢，这个时候看的病人什么呢，他的左侧胁肋部及左上腹部疼痛一月余，左侧胁肋部及上腹部胀满疼痛连及后背，无怕冷，怕热，大便质稀，口苦口干，无口渴，睡眠可，无喘息。那么呢，近两天，第十五诊来的时候我们用这个方子，近两天早晚饭后疼痛严重，夜里睡眠可，肠鸣音亢进，口苦，夜里口干。我们用了小建中汤，同时合了失笑散。
你看我们第十六诊的时候呢，服药后疼痛缓解，他说昨天疼痛加重，刚好是在节气。那么我个人认为咱们中医确实和西医有不同的地方，中医——天人地合参，我经常发现在临床当中，在交节气的头一天，疾病会发生一些变化，在节气的那一天，它会出现一个过度，过了节气以后呢？在节气的时候要么加重，要么自动减轻。他会出现这样的一个情况。他说服此药后血压略高，右胁肋部疼痛。我当时就说，查一查是不是节气？一查果然是立冬。我们径用黄芪建中汤，这时候芍药用了赤芍药和白芍药。赤芍药，活血祛瘀，消癥块的作用较好；而白芍药它是入气分，酸甘化阴、敛阴，缓急止疼的这个作用更好一些。第十七诊的时候呢，我们看腹部、胸胁部疼痛已好转。我们在黄芪建中汤的基础上，变成了大阳旦汤进行治疗。在《伤寒杂病论》当中出现了用小建中汤不差者可以用小柴胡汤，刚才这个条文大家看到了。
那么这个病人呢，第三十二诊的时候，清明节后的第四天，腹痛剧烈，纳差，情绪有点不太好，家里面可能有些小小的矛盾。这时候呢，我们用合方的方法，在小建中汤的基础上合了小柴胡汤，两方相合。胰腺癌这个病是个非常讨厌的疾病，胰腺癌的发病部位分为头、体、尾。我们常常发现胰腺的胰头癌病人相对而言好治一些，临床症状缓解得快一些，胰头癌的病人我们临床上有治愈的案例。胰体、胰尾的就不是很好治，大家可以去验证一下是不是这样的。 我们中医在这样的疾病当中到底扮演了一个什么样的角色？是完全治愈呢？还是缓解临床症状呢？还是带瘤生存呢？对我们临床医生来说，临床如何解决实际的问题，要比空谈许多理论更具有实践意义，那么如何能取得好的疗效呢？我们必须要回归经典，用经典来指导我们的临床，临床来进行验证，试试找出最佳的方案来解决实际的问题。学经典，用经典，在临床当中来体验经典的魅力。
我们再看仲景的黄芪建中汤，古本中是这样讲的，“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之”。黄芪建中汤呢，它上面讲就是前方小建中汤加黄芪一两半，气短胸闷者加生姜一两，腹满者去大枣加茯苓一两半，大便秘结者去大枣加枳实一两半，肺气虚损者加半夏三两。好了，我们这样子讲大家可能印象不深刻，我们画一张图给大家进行解释。
与前一样，桂枝在南方，甘草在北方，生姜在西方，芍药在东方。我们倍了芍药，加了饴糖，饴糖在中间，对吧？大枣十二枚没有问题，那么黄芪呢？一两半，黄芪在这里用了一两半，请大家认真看一下，这里黄芪是一两半。剂量是其它药物，桂枝或者生姜甚至甘草的一半的量。他这里就充分体现了一个“少火生气”，少阳的气是用黄芪来升的，或者说用黄芪是起黄，阳气升起用黄芪，而不是用附子。附子是点火用的。升阳者是黄芪，“阳旦者，黄芪为主”，黄芪一两半。那么气短胸闷，为什么加生姜一两？气短胸闷是有饮邪，这里用生姜是降气，来止呕，治胸闷。那么腹满者去大枣加茯苓，腹满者去大枣加茯苓是因为小便不通畅，这里的腹满是小便不通。腹满，大腹属土，土可以治水，因此用茯苓一两半这个数来去除其中焦的水饮，未化之水饮。如果大便秘结呢？我们大家看看，我们把枳实放到了东方，大便秘结其实是肝主疏泄，所以大便的秘结是肝气的不舒畅，降气就可以了。因此去掉了大枣，加了枳实来降气，来通导大便。肝气降则大便通。肝主疏泄，这里是这个意思。 肺气虚损的时候加半夏三两，为什么呢？我们古人的补泻和我们想象的可能刚好相反。古人认为在气化过程当中，恢复脏器本身的功能就叫“补”，影响脏器功能恢复的时候就叫“泻”。我们现在呢，刚好相反。我们古人认为肺气虚损的时候，是因为邪气停聚在肺，损伤了肺气的宣肃功能。因此我们加半夏三两去除肺中的痰浊。我们常常把头一条，“气短胸闷者加生姜一两”一块儿去运用。那就变成了加小半夏汤。把第二条一块儿去考虑的时候，就变成了小半夏加茯苓汤，大家看看是不是？换句话来说小半夏加茯苓汤和黄芪建中汤可以合在一块儿用。同时我们摆这个图的时候，大家肯定发现了一个秘密。在它的东方有枳实和芍药这两味，枳实、芍药这两味药加上对面的生姜这三味药就是小泻肝汤的方子。
下面呢，我们用黄芪建中汤治疗中枢神经脱髓鞘病来作为一个演示，实际的病例。
李某，五岁，诊断西医：是中枢神经脱髓鞘病，这个孩子呢，激素已经停了三个月了，后面完全用中药来进行治疗，我们用黄芪建中汤加半夏曲，请大家看一下。我们这个方子是善后了，这个孩子来了，每次走拿一个月的药量，我们怎么能够在吃一个月不发生任何的问题，而且吃了药以后有好的效果呢？那么我们必须要抓住它核心的病机。你看这个小孩儿，现在各方面的检查都非常得好，病情非常地稳定，从兰州过来的孩子，一个小可爱。
那么，再下面我们用黄芪建中汤治疗月经不调，腹痛的案子。
孟某，十三岁，（诊断）月经不调，腹痛，虚劳。那么这个病号是两侧的颞部疼痛，情绪紧张，月经前易腹痛，大便不规律，易疲乏。那么可能许多人看到这个情况的时候会想到用柴胡剂，我们在《伤寒杂病论》当中有小建中汤不差者，用小柴胡汤来进行调整。我们先用建中的方法，这是原方，我们这里赤芍、白芍都用了。同时大家看一下，我们的黄芪用了十五克，我们严格按照古方的比例来进行一个调整。在这里都把一两换算成了有五的折量、十的折量，五的折量就是一两等于五克进行计算，十的折量就是一两等于十克来进行计算。我们还有一两等于十五克来进行计算，我们一般来说有这三种。因为小孩儿呢，我们可以用一的折量、三的折量、五的折量，我们用这三个折量。大人都用五的折量、十的折量、十五的折量来进行折算。这孩子二诊的时候呢，腹泻，行经时的腰酸，耳道偶尔疼痛，易疲劳。我给大家讲啊，用这个剂量的时候呢，我个人认为是芍药的问题，会出现一些腹泻，特别是有些体内有积滞或者是有湿气的人，他会出现腹泻的现象。这我们临床上时常可以见到，你不用担心，这些邪气呢，通过大便而去，没有关系。
二诊的时候我们用了大阳旦汤来进行治疗。那么三诊的时候，腹泻已经没有了，服药后情绪明显好转，咽部偶有异物感，病人有白色粘液，头痛好转。因此呢，我们就模仿用了黄芪建中汤后面的加减法，我们灵活变通一下，我们用大阳旦汤合了半夏厚朴汤。我刚才讲了，黄芪建中汤可以和小半夏汤，还有小半夏加茯苓汤都可以。那么半夏厚朴汤是什么呢？半夏厚朴汤就是小半夏加茯苓汤的一个加味药。第四诊的时候，这个孩子所有的症状就大部分没了，没有明显不适，小孩儿也非常地开心。
我们再复习一下深师小建中汤原文，它是黄芪四两，当归二两，桂心六两，白芍四两，炙甘草二两，半夏一升，人参三两，附子一两，生姜一斤，大枣二十枚，那么这药一共十味药，那么十味药按照天元式法来说，每个地方应该有两味药，那么大家可以试着自己去排一排看怎么样合适？我这里的答案不是唯一的答案。不是所谓的正确答案，只是给大家抛砖引玉，供大家来参考、来学习，帮助大家记忆，帮助大家分析这个问题。原方主治五劳七伤，少腹急痛，膀胱虚满，手足逆冷，饮食苦吐酸痰呕逆，耳聋口焦，小便自利。又闻云：虚劳里急，少气，手足厥逆，少腹挛急；或腹满弦急不能食，起即微汗出，阴缩或腹中寒痛，不堪劳苦，唇舌干，精自出，或手足乍寒乍冷、而烦渴疼痛、不能久立、多梦语。原方的加味：津少口渴者加麦冬，生地，腹满者加厚朴；梦泄加龙骨；阴茎痛加泽泻；小便难加茯苓。大家好好看看，这里津少口渴者加麦冬，生地；腹满者加厚朴；梦泄者加龙骨，龙骨这味药；阴茎痛者加泽泻；小便难者加茯苓。刚才我们讲的黄芪建中汤中腹满去大枣加茯苓，就是小便难。它的腹满就是腹满的时候出现大便秘结，也可以出现小便不利，那么茯苓是来治疗小便不利的。那么阴茎痛加泽泻，这是大家必须要记忆一个的特殊的方法，用泽泻可以治疗（阴茎痛）。而梦泄者加龙骨，大家好好看看这里的龙骨，还有附子我们在一块的时候呢，桂枝汤加龙骨牡蛎汤，或者二加龙骨牡蛎汤的时候是不是这样子加减的，而且龙骨与天雄在一块儿的话就变成了天雄散的一种加减方法。
我们又把深师小建中汤重新画了一张图来供大家学习和参考。我们把桂枝、或桂心和当归放到了南方；黄芪、芍药我们放到了东方；生姜、半夏放到了西方；那么人参和大枣放到了中央，附子和甘草放到了北方。大家看一下，如果我们这样摆这个图的时候，是不是又是一个看起来非常平衡的图啊？那么这种十味药的药方，我个人的研究，我们都会把它摆成一个类似于这样的一个（图）。为什么会是这样的情况呢？十味药就是一个整个河图的模型，用十味药来把天地的状态用方子的形式来表达出来。我们大家再看一下，桂枝、当归这种搭配大家看到了没有？桂枝、当归这种搭配是非常的熟悉吧？——当归四逆汤。那么黄芪、芍药这种搭配——黄芪建中汤。生姜、半夏这种搭配大家看的非常熟悉吧？——小半夏汤。附子甘草这种搭配——附子甘草汤。那么人参、大枣这种搭配，那更是非常多的方子都可以用人参和大枣相搭配。像小柴胡，人参和大枣这种搭配都可以的。咱们这个深师小建中汤呢，不光是图形非常的完美——十味药，在临床当中运用也非常地广泛。（待续） 整理 | 刘丽红、张强 校对 | 周微宏 编辑 | 黄薰莹 审核 | 关瑞花
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